Bakgrunn

Agens: Treponema pallidum. Spiroket som ikke lar seg dyrke på vanlige medier.

Obs. høy forekomst av syfilis innen visse grupper av innvandrere.

Smittevei:

Transplacentært eller blodsmitte ved kontakt med lesjon, eller smitte via fostervann og placenta som er infeksiøse hos en ubehandlet kvinne.

Risiko før transplacentær smitte

• Transplacentær smitte kan skje under hele graviditeten, større risiko desto kortere tid siden kvinnen selv ble smittet.
• Ubehandlet syfilis med primær smitte under graviditet overføres i ca 100 % av tilfeller til fosteret og medfører i ca 50 % av tilfellene intrauterin død eller for tidlig fødsel.
• Ved primær og sekundær syfilis er det 70-100 % risiko for smitte av foster, hvis mor ikke får behandling.
• Ved tertiær syfilis smittes ca 10 % av barna (hvis mor ikke får behandling), men perinatal dødelighet er ca 10 ganger høyere enn hos en frisk gravid kvinne.
• Kvinner som tidligere har hatt syfilis og er blitt adekvat behandlet kan betraktes som smittefri, og de behøver ikke ny behandling under graviditeten
• Hvis en gravid kvinne behandles adekvat for sin syfilis før 16. svangerskapsuke er det i praksis ingen risiko for at fosteret blir smittet. Adekvat behandling senere i graviditeten fører også til helbredelse i opptil 97 % av tilfellene.

Symptomer og klinikk

Kan være meget variert, alt fra asymptomatisk ved fødsel (60-90%) til multiorgan affeksjon (sjelden). Det er kun alvorlige tilfeller som er symptomatisk ved fødsel. Symptomene kan imidlertid komme etter uker/måneder, ev. først etter flere år.

Tidlig kongenitt syfilis
(Per definisjon symptomdebut innen 2 års alder, oftest innen 3-6 måneder hvis man er smittet)

• Dødfødsel, hydrops føtalis, prematuritet
• Hudutslett (generaliserat makulopapuløst), kondylomatøse lesjoner (sjelden!)
• Nesetetthet, med hvitt, blodig eller purulent sekret
• Hepatomegali, leversvikt, ikterus
• Lymfadenopati, generalisert og uøm
• Osteokondritt og periostitt (smertefullt, kan gi såkalt ”pseudoparalyse”)
• Hemolytisk anemi, trombocytopeni
• Nevrologiske symptomer, meningitt
• Nyresvikt.

Senkomplikasjoner

• Mental retardasjon, døvhet, blindhet
• Tannmisdannelser, ben- og bruskskader, såkalt ”sadelnese.”

Diagnostikk og utredning

Helt sikker diagnose stilles ved mikroskopi fra lesjoner, lymfeknuter, navlestreng etc. Dette er imidlertid meget vanskelig og mikroskopi kan være falskt negativ. Viktigst er derfor serologi.

Vedr. serologi: Kan være positiv (= reaktiv) på uspesifikke eller spesifikke tester

Uspesifikke (non-treponemale) tester i serum

• Syfilis reagin test (RPR-Rapid Plasma Reagin).
• VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)

Påviser reagin-antistoffer, ikke spesifikke for T. pallidum. Kan være positiv også ved andre infeksjoner (HIV etc.) samt autoimmune sykdommer.
Ved erkjent T. pallidum infeksjon sees titerfall etter adekvat behandling, og testene brukes derfor til monitorering av behandlingseffekt.

Spesifikke (treponemale) tester i serum

• T. pallidum totalantistoff (EIA/chemiluminescensmetodikk. Primærtest)
• T. pallidum totalantistoff (supplerende test er TPHA eller TPPA, «likeverdige» tester)
  TPHA (T. pallidum hemagglutinasjonstest) eller TPPA (T. pallidum partikkelagglutinasjonstest).

Disse spesifikke testene på totalantistoff (IgG) kan forbli vedvarende positive til tross for effektiv og adekvat behandling.

• T. pallidum IgM (positiv i ca. 1 år etter smitte)

Barn som skal utredes med tanke på kongenitt syfilis

• Mor har ubehandlet syfilis.
• Mor påvist syfilis under graviditet og
• Behandlet med erytromycin eller inadekvat penicillin-dose
• Behandlet < 30 dager før fødsel
• Der behandling under graviditet ikke medførte et firefoldig fall i titer av non-treponemale tester (RPR/VDRL)
• Adekvat behandlet mor, men symptomer hos barnet

I praksis gjøres følgende utredning

• Klinisk undersøkelse (se symptomer)
• Serologi (fra venøst blod, ikke navlesnor):
  • Treponema pallidum IgM
  • Non-treponemal test (RPR/VDRL). NB! Ved prøve tatt ved fødsel må det sendes prøve fra mor tatt til samme tid, for sammenlikning av titre.
• Spinalpunksjon ved sterk mistanke: Celler, protein, TPHA/ TPPA.
• Rtg lange rørknokler: Periostitt? osteokondritt?
• Generelle blodprøver inkl. hematologisk status, leverprøver,
• Patologisk undersøkning av placenta og navlestreng (KK ansvarlig)

NB Hvis adekvat behandlet mor er det tilstrekkelig med klinisk us + serologi etter fødsel

• Positiv T. pallidum IgM tyder vanligvis på at barnet har syfilis (falsk pos. IgM kan forekomme).
• Maternelt overførte antistoffer (IgG) fra mor forsvinner i løpet av de første 6-12 måneder

Behandling og oppfølging

Indikasjon for behandling med penicillin er:

• Klinikk eller røntgenfunn som taler for kongenitt infeksjon
• Positiv T. pallidum IgM
• RPR/VDRL titer hos barnet 4 ganger høyere enn hos moren
• Spinalvæske: Enten økt protein/celler eller positiv RPR/TPPA.
• Påvisning av treponema i navlestreng/placenta med fluorescerende antistoffer.
• CDC anbefaler også behandling av helt asymptomatiske barn hvis mor har en ubehandlet syfilis (til tross for negativ utredning av barnet)

Det er akspetert å ha en lav terskel for behandling av mistenkte tilfeller da det er bedre å behandle noen for mange (unødvendig) enn å overse et barn med aktiv medfødt syfilis.

• Ved patologisk cerebrospinalvæske eller når CNS affeksjon ikke kan utelukkes gis benzylpenicillin (penicillin G) i dosering 30 mg/kg x 2 i.v. i 10 dager. 15-20 % rapporteres å få en akutt systemisk febril reaksjon (Herxheimer) med forverring av lesjoner, dette er ikke indikasjon for å skifte behandling.
• Ved normal CSF kan man gi benzatinpenicillin 37,5 mg/kg i.m. som en engangsdose. Benzatinpencillin (Tardocillin^®) gis kun i.m. og absorberes langsomt (depot effekt).

Kontroll

• Hvis man lar være å behandle kontrolleres barnet månedlig til serologiske prøver (RPR/VDRL) er normale (vanligvis innen 4-6 mnd.), men lav terskel for behandling hvis mistanke om at mor ikke har fått adekvat behandling.
• Behandlede kontrolleres inkl. serologi (RPR/VDRL) ved 3-6-12 måneders alder. Ved vedvarende positive titer (selv om de er lave) vurderes ny behandling.
• Hvis barnet hadde CNS affeksjon (klinikk/spinalvæskefunn) bør det gjøres ny spinalpunksjon hver 6. måned inntil normalisering av spinalvæske. Hvis fortsatt positiv RPR er det indikasjon for ny behandling. Ved fortsatt forhøyet hvite/proteiner etter 2 år gis ny behandling på tross av ev. negativ serologi i spinalvæske.

Referanser

• UpToDate 2017: Congenital syphilis: Evaluation, management and prevention and Overview of TORCH infections
• https://medscinet.se/infpreg/healthcareinfoMore.aspx?topic=24
• Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell, T1.8.6 Syfilis
• Roberton’s Textbook of Neonatology, 4th Ed., side 1070-72.