Bakgrunn

• Toxoplasma gondii er en protozoisk parasitt der katten er hovedvert og sprer smitte via parasittegg i avføringen. Mennesket er mellomvert.
• I 2015 var seroprevalens hos gravide norske kvinner på rundt 10 %. Seroprevalens er langt høyere i Sentral-Europa og spesielt i Sør-Amerika.
• En akutt primær infeksjon hos en gravid kvinne er vanligvis uten symptomer, men feber, cervikal lymfeknutesvulst, asteni, og myalgi kan forekomme.
• Risiko for transplacentær smitte er avhengig av tidspunkt for maternell primærinfeksjon.
• En primær maternell infeksjon før uke 16 gir 5–15 % risiko for smitte.
• Risiko stiger deretter raskt utover i svangerskapet.
• En primær infeksjon i siste svangerskapsmåned gir 70–80 % risiko for smitte av fosteret.
• Risikoen for fosterskade avtar desto senere i svangerskapet den gravide smittes. Barn som er smittet tidlig (før uke 16) har derimot høy risiko for cerebral affeksjon/skade.

Det kan være utfordrende å diagnostisere toksoplasmose i svangerskapet, se eget avsnitt Veileder i fødselshjelp, Toxoplasma gondii.

Symptomer og klinikk

Medfødt toksoplasmainfeksjon

• ”Klassisk” triade ved medfødt toksoplasmainfeksjon er i) hydrocefalus, ii) korioretinitt og iii) intracerebrale forkalkninger.
• Andre symptomer kan være: Føtal veksthemming, mikrocefali, kramper, letargi, spisevansker, ikterus, hepatosplenomegali, trombocytopeni, meningoencefalitt, generalisert lymfadenopati, makulopapuløst utslett, unormalt økende hodeomkrets, persisterende hypotermi.
• De fleste (rundt 75 %) med medfødt toksoplasmainfeksjon er asymptomatisk ved fødsel; dvs. de oppfattes som friske og har normal ultralyd av hodet + ingen tegn på korioretinitt. De kan imidlertid utvikle korioretinitt med påfølgende synstap etter mange år (>10–20 år) + ev. andre komplikasjoner som forsinket psykomotorisk utvikling.
• Rundt 10–15 % har milde til moderate symptomer og rundt 10 % alvorlige symptomer (etter smitte tidlig i svangerskapet).

Ervervet toksoplasmainfeksjon er vanligvis asymptomatisk.

Diagnostikk og utredning

Diagnostikk av mor under svangerskapet samt av barnet rett etter fødsel er omtalt i oppdatert Veileder i fødselshjelp, Toxoplasma gondii. Hos alle der det er foretatt amniocentese, eller der det har vært serologisk mistanke om maternell primærinfeksjon, anbefales det sterkt å få tatt relevante prøver ved fødsel, se Veileder i fødselshjelp.

Maternelle antistoffer overføres til barnet og forsvinner gradvis med en halveringstid på ca. 1 måned.

• Hos barn som er IgG positiv (i navlesnorblod eller blod tatt rett etter fødsel) og IgM negativ, anbefales kontrollprøve (IgM og IgG) ved 1, 2, 3, 6, 9 og 12 måneders alder eller inntil ev. maternelt IgG er forsvunnet.
• Spesielt er det viktig med kontroll av IgM ved 1 månedsalder.
• Påvisning av IgM, eller persistens eller stigning av IgG-nivået taler for medfødt toksoplasmose.
• Kontrollprøvene anbefales sendt til referanselaboratoriet (OUS-Rikshospitalet) som vil følge utviklingen og gi videre anbefaling vedrørende oppfølging.

Alle nyfødte med mistenkt/bekreftet primær toksoplasma infeksjon hos mor under svangerskap bør utredes med:

• Klinisk undersøkelse
• Blodprøver (Toksoplasma serologi til referanse lab, hematologi, lever- og nyreparametre)
• Øyelege undersøkelse (korioretinitt?). Må ev. gjentas.
• Hørselstest
• Eventuelt cerebral ultralyd
• Vurder også prøver til utredning for andre medfødte infeksjoner, hvis usikker diagnose

Nyfødte med bekreftet infeksjon eller med symptomer suspekte for medfødt toksoplasmose bør også få utført:

• UL caput. Ev. MR (hydrocefalus, forkalkninger?)
• Spinalpunksjon (toksoplasma PCR + celler + proteiner)
• Ev. også UL abdomen for å utelukke hepatosplenomegali og kalsifisering i lever.

Behandling og oppfølging

Føtal behandling/behandling i svangerskapet

Se kapittel om Toxoplasma gondii, Veileder i Fødselshjelp (2024).

Behandling av nyfødte

• Alle barn der man har påvist medfødt toksoplasmose skal ha langvarig medikamentell behandling for å bedre utfallet mtp. syn og psykomotorisk utvikling.
• Dette er sjeldne infeksjoner. Det anbefales at man konferer litteraturen (flere gode referanser under) og diskuterer grundig med spesialist.
• Medikamenter må spesialbestilles.
• Optimal dose og behandlingstid for barn med medfødt infeksjon er kontroversiell, men generell anbefaling er 12 måneder.
• Ved uttalt ukonjugert hyperbilirubinemi skal man være forsiktig med sulfadiazin (redusere dose eller seponere noen dager), men ved medfødt toksoplasmose er sulfadiazin generelt anbefalt brukt allerede fra rett etter fødsel.

Følgende behandling har vært anbefalt i USA/Frankrike:

• Pyrimetamin: 1 mg/kg første 2 måneder, deretter 0,5 mg/kg neste 10 måneder.
• Sulfadiazin: 50 mg/kg x 2 i 12 md.
• Folinsyre (Rescuvulin^®): 25 mg to ganger i uken i 12 md.

Se spesiallitteratur/referanser for ev. justering av dose/doseringsfrekvens under oppfølging.

• Vurdere kortikosteroider (72 timer etter behandlingsoppstart) ved proteinkonsentrasjon i CSF >10 g/l eller alvorlig korioretinitt, men det er omstridt om det har effekt. Aktuell dose kan være prednisolon 1 mg/kg/d som gis over kort tid, inntil bedring av korioretinitt.
• Pyrimetamin og sulfadiazin kan gi en gradvis benmargspåvirkning. Første to måneder bør hematologiske prøver kontrolleres hver 14. dag, deretter månedlig under behandling.
• Ved nøytrofile <0,8 anbefales det at pyrimetamin og sulfadiazin midlertidig seponeres, mens folinsyre skal kontinueres. Behandling startes igjen når nøytrofile er >1,0.
• Ved krampebehandling anbefales levetiracetam, fordi det i motsetning til flere andre anti-epileptika ikke interagerer med toksoplasmose-behandlingen.

Oppfølging av smittede barn

• Kontroll klinisk status + serologi ved 3, 6 og 12 måneders behandling hos alle som får behandling. NB. en del vil forbli seropositive (Det er anbefalt at alle prøver av barn <1 år sendes Referanselaboratoriet ved OUS-Rikshospitalet for oppfølging og vurdering av antistoffnivå det første leveåret).
• Ved medfødt toksoplasmose kan pasienten utvikle korioretinitt flere år etter avsluttet behandling. Mange retningslinjer anbefaler derfor oftalmologisk kontroll hver 3–6 måned de første 3–4 årene og så årlig for resten av livet.
• Ikke sjelden kan smittede barn under effektiv behandling etter hvert bli seronegative, for så å bli positive igjen etter avsluttet behandling (rebound). Et slikt rebound fenomen er i seg selv ikke indikasjon for å starte behandling igjen.

Referanser

• Bollani L, et al. Congenital Toxoplasmosis: The State of the Art. Front. Pediatr. 2022; 10: 894573.
• McLeod R, et al Management of congenital toxoplasmosis. Curr Pediatr Rep 2014; 2:166–94
• Findal G, et al. Toxoplasma prevalence among pregnant women in Norway: a cross-sectional study. APMIS 2015; 123: 321–5.
• Saso A, et al. Fifteen-minute consultation: Management of the infant born to a mother with toxoplasmosis in pregnancy. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2020; 105: 262–9.
• Maldonado YA et al, Diagnosis, treatment, and prevention of congenital toxoplasmosis in the United States American Academy of Pediatrics 2017. Pediatrics 2017; 139: e 20163860
• Peyron F, et al. Maternal and Congenital Toxoplasmosis: Diagnosis and Treatment Recommendations of a French Multidisciplinary Working Group. Pathogens 2019; 8: 24.
• UpToDate https://www.uptodate.com/contents/toxoplasmosis-and-pregnancy
• MSD manual. Congenital toxoplasmosis. https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/infections-in-neonates/congenital-toxoplasmosis