Bakgrunn

Risikofaktorer for invasive infeksjoner:
Prematuritet/immaturitet, langvarig bruk av bredspektrede antibiotika (3. gen. Cefalosporiner og karbapenemer), behandling med systemisk steroider, intravaskulære katetre. Omdiskutert om grad av soppkolonisering, spesielt i avføring og trakealsekret, kan være en forløper for systemisk sykdom.

Symptomer og klinikk

Langvarig (> 5–7 døgn) infeksjon uten adekvat antibiotika-respons. Klinisk forverrelse (med CRP-stigning) etter forbigående bedring under pågående antibiotika-behandling.

Diagnostikk og utredning

• Klinisk mistanke! Trombocytopeni vanlig.
• Gjentatte blodkulturer, ev. også fra CVK. Kan ta opptil 1 uke eller lenger før blodkultur blir positiv. Angi alltid på remisse mistanke om sopp.
• Multiple dyrkninger fra munnhule/hals, hud, tubesekret/tubespiss, urin, avføring m.t.p. grad av kolonisering (+ resistensbestemmelse).
• EDTA blod til PCR us.: PCR er under etablering, diskuter med mikrobiologisk avd.
• Urin mikro.
• UL- abdomen (soppballer i nyrene, abscesser i milt/lever?), ev. CT/MR
• Spinalpunksjon (dyrkning spinalvæske) + UL caput ved mistanke om CNS-infeksjon.
• Øyelegeundersøkelse: Endoftalmitt?
• Antigentesting og serologi har liten/ingen verdi.

Behandling inkl. profylakse og oppfølging

A. Profylakse

Ved GA ≤ 28 uker og/eller FV< 1000 gram vurderes sopprofylakse (ulik praksis i Norge).
Alternativ 1: Nystatin 100 000 E/ml på ventrikkelsonde 0.5 ml x 3 fra dag 1. Dersom barnet ikke fordøyer/tolererer mat gis flukonazol 3 mg/kg hver 48. time inntil nystatin kan gis enteralt.
Altternativ 2: Flukonazol (Diflucan^®) 3 mg/kg hver 48. time
Sopp-profylakse seponeres vanligvis når lange katetre er fjernet, men gies totalt i 4 uker ved GA < 26 uker.

B. Behandling

Kriterier for infeksjon/behandling:

A. Positiv blodkultur (fungemi)
B. Positiv urin mikro/vekst i urin + ultralydpåviste soppballer i nyrebekken
C. Sterkt suspekt klinikk + påvist kolonisering

Fjerne CVK som «soppfokus». Dette har vært noe omdiskutert hos små premature som er avhengig av "lange linjer", men studier har vist betydelig raskere sanering av soppinfeksjoner hvis katetre fjernes slik at dette anbefales.

Alternative medikamenter

• Flukonazol (Diflucan^®) i.v eller p.o. Dosering: 12 mg/kg/d (høyere doser enn ved profylakse!). Kan sannsynligvis trygt doseres daglig selv hos de minste premature.
• Amfotericin B (Fungizone^®) i.v. Dosering: 1 mg/kg/d som infusjon over 2–6 timer. Ved betydelig kreatininstigning seponeres behandlingen. Vanlig amfotericin B er mindre toksisk hos nyfødte enn hos eldre barn/voksne. For tiden leveringsproblemer for Fungizone^®.
• Liposomalt amfotericin B (Ambisome^®) eller Amfotericin B Lipid complex (Abelcet^®) i.v. Dosering: Start med 1 mg/kg/døgn og øk daglig med 1–2 mg/kg til en kommer opp i ”toppdosering” som er 3–5 mg/kg/døgn. Se blandekort for infusjonstid. Skal ikke infunderes sammen med andre medikamenter.

Vedr. valg av medikament. Ved empirisk behandling hvor pasienten ikke er veldig syk velges vanligvis flukonazol da det gir mindre bivirkninger og er lettest å administrere. Ved påvist soppsepsis eller kritisk syk pasient hvor det er sterke indisier for soppinfeksjon vil en primært velge konvensjonell amfotericin B. Liposomalt amfotericin B/Amfotericin B Lipid complex gis vanligvis ikke primært, men ved manglende respons/ev. uakseptable bivirkninger av konvensjonell amfotericin B.

Varighet av behandlingen: Ved bevist soppsepsis bør behandlingen pågå i minst (2–)3 uker. Ved effektiv behandling vil CRP falle. Blodkultur bør kontrolleres noen dager før seponering.

Ved Candida meningitt er intratekal behandling sjelden nødvendig. Både amfotericin B og flukonazol skal penetrere CNS tilfredsstillende.

Referanser

• Ganesan K, et al. Prophylactic oral nystatin for preterm babies under 33 weeks gestation decreases fungal colonisation and invasive fungaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009; 94:F275-8..
• Howell AJ et al. Oral nystatin prophylaxis and neonatal fungal infections. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. published online 25 Mar 2009.
• Isaacs D. Fungal prophylaxis in very low birth weight neonates: nystatin, fluconazole or nothing? Curr Opin Infect Dis. 2008; 21: 246-50. Review
• Pappas et al. Clinical practice Guidelines for the management of candidiasis (IDSA guidelines). Clin Infect Dis 2009; 48