Bakgrunn
Symptomer og klinikk
Utredning og diagnostikk
Behandling og oppfølging
Referanser

Bakgrunn

Til tross for bedret prenatal diagnostikk vil det fortsatt fødes barn med ikke erkjente hjertefeil som kan gi alvorlige symptomer i de første levedager til leveuker. Det angis at inntil 30 % av kritiske medfødte hjertefeil fortsatt oppdages etter fødselen.

Følgende symptomer bør gi mistanke om medfødt hjertefeil:

• Cyanose som ikke bedres av oksygen (ofte uten respirasjonsbesvær)
• Bilyd (men mange alvorlige hjertefeil har ikke bilyd)
• Unormale perifere pulser (lyskepuls etc.)
• Tegn på hypoperfusjon (forlenget kapillær fylningstid, blek, svett, klam)
• Nedsatt allmenntilstand (takypne, medtatt)

Hva er ductusavhengige hjertefeil?

Hjertefeil som er avhengig av åpen ductus arteriosus for å få tilstrekkelig

1. lungeblodstrøm
2. systemvenøs miksing
3. systemisk blodstrøm

i) Ductusavhengig lungeblodstrøm

• Pulmonalstenose (kritiske)
• Pulmonal atresi (alltid ASD eller VSD)
• Fallot`s tetrade (avhenger av grad av RVOT obstruksjon / størrelse VSD)
• Tricuspidal atresi (konkordant eller diskordant AV-forbindelse)

ii) Ductusavhengig systemvenøs miksing

• Transposisjon av de store arterier (TGA)

iii) Ductusavhengig systemisk blodstrøm pga kritisk obstruksjon av systemsirkulasjon

• Aortastenose (kritiske)
• Coarctatio aortae
• Avbrutt aortabue
• Hypoplastisk venstre hjerte syndrom (HLHS)
• Varianter av Shone kompleks (coarctatio, aortastenose, parachute-mitralklaff og mitralring)

Hos fullbårne nyfødte lukker ductus arteriosus seg funksjonelt etter noen timer. Etter 21 dager regner en med at ductus vanligvis er lukket anatomisk. Ductus er rikelig sympaticus innervert og det antas at prostaglandiner (bl.a PGE1) hemmer frigjøring av noradrenalin og derved kan holde ductus åpen.

Symptomer og klinikk

Ductusavhengig lungeblodstrøm eller ductusavhengig systemvenøs miksing

• Det kliniske bildet kan være forenlig med et kardiogent sjokk: lav cardiac output, nedsatt systemisk sirkulasjon med grå/gusten hud, svake perifere pulser, hypotensjon, hjertesvikt, oliguri og metabolsk acidose.
• Alvorlige hjertefeil av denne type gir ofte symptomer umiddelbart eller noen timer etter fødselen.

Ductusavhengig systemisk blodstrøm

• Det kliniske bildet er preget av lav cardiac output; nedsatt systemisk sirkulasjon med grå/gusten hud, svake perifere pulser, hypotensjon, hjertesvikt, oliguri og metabolsk acidose.
• Alvorlige hjertefeil av denne type gir ofte symptomer først etter timer til dager, ev. etter 1-2 uker, dvs. når ductus lukker seg.

Differensialdiagnoser

• Annen hjertesykdom som supraventrikulær takykardi med sviktutvikling, myokarditt, medfødte kardiomyopatier (anomal avgang av koronararterie - ved dilatert kardiomyopati skal begge koronarkar avgangene visualiseres med ekko), etc.
• Lungesykdom (f.eks anatomiske feil, RDS, pneumothorax)
• Alvorlig infeksjon/sepsis
• Persisterende pulmonal hypertensjon hos nyfødt (PPHN): Kan være svært vanskelig/umulig å skille klinisk fra cyanotiske hjertefeil

Utredning og diagnostikk

Klinikk:

• Respirasjonsfrekvens, pulser, leverstørrelse, bilyd, hjertefrekvens, hudfarge, perifer sirkulasjon/kapillær refill, svett/klam, temperatur

BT (pre- og postductalt) dvs. høyre arm og en av føttene:

• Normalt skal blodtrykket på underekstremiteter ligge litt over trykket på overekstremiteter. Dersom systolisk blodtrykk ≥ 10-15 mmHg høyere på overekstremitet kan det tyde på obstruksjon i aortabuen.

Pre- og postductale SpO₂ verdier:

• Normalt 80-100 %. Hypoksemi hvis vedvarende < 80 %.
• SpO₂ høyre arm (obs. en sjelden gang kan en abberant a. subclavia dextra, såkalt arteria lusoria avgå postductalt) og på foten.
• Hvis SpO₂ verdier preductalt ligger > 3-5 % høyere enn postductalt taler dette for H-V shunting over åpenstående ductus. Spesielt ved PPHN, men også ved obstruerte anomale lungevener etc.

EKG:

Kan være vanskelig å tolke, men normalt skal det være:

• Positiv P bølge i I og aVF, fulgt av smale regelmessige QRS komplekser
• Frekvens 100-160
• Høyre akse (Ved AVSD og trikuspidal atresi ses superiør akse)

Rtg thorax:

• Vurder hjertestørrelse og lungekar

Hyperoksitest:

• Mål helst PaO₂ med transcutan måler (SpO₂ noe upålitelig da verdier over 90% kan ses også ved cyanotisk hjertefeil) eller arteriell måling
• Gi 100% O₂ over 10 minutter
  • Ved lungepatologi vil PaO₂ stige til > 20 (-30) kPa
  • Ved cyanotisk hjertefeil vil PaO₂ ”aldri” gå over 20 kPa
• Brukes mindre i dag.

Blodprøver:

• Infeksjonsstatus: Kan være umulig å skille klinikk ved hjertefeil med ductusavhengig systemisk blodstrøm fra klinikk ved sepsis.
• SBS inkludert laktat: ↑ laktatverdier (> 2,5 mmol/l) kan tale for nedsatt perifer sirkulasjon.

Ekko:

Gir vanligvis endelig diagnose

Behandling og oppfølging

1. Prostaglandin E1 (PGE1)
2. Ventilasjon (avlaste hjertet)
3. Annen sirkulatorisk støttebehandling (pressor, vasodilatator, væske/volum)
4. Sedasjon

Prostivas^® (Alprostadil=prostaglandin E1= PGE1)

Tenk PGE1 ved:

• Akutt dårlig sirkulatorisk nyfødt/spedbarn
• SpO₂ < 70 %
• Metabolsk acidose/høye laktatverdier
• Hypoperfusjon/hypotensjon

Alle hjertebarn som får Prostivas^® skal ha to iv tilganger! Dette prioriteres ved cyanotisk barn og der kritisk medfødt hjertefeil er en aktuell differensialdiagnose.

Behandling før endelig ekko diagnose?

• Hos en svært dårlig nyfødt/spedbarn med ovennevnte symptomer er det tillatt å starte med PGE1 på mistanke om ductus avhengig hjertefeil før endelig diagnose er etablert med ekkokardiografi, dette kan være livreddende!
• Totalt anomale lungevener med obstruksjon (røntgenbildet kan gi mistanke om lungeparenkymsykdom) kan forverres av slik behandling med økende lungeødem, men det er ingen medfødte hjertefeil hvor prostaglandin er absolutt kontraindisert.
• PPHN kan være vanskelig å skille fra cyanotisk vitium. Ved denne tilstanden vil PGE1 kunne gi en viss dilatasjon av lungekarene og dermed en viss klinisk bedring.
• Barn med sirkulasjonskollaps pga myokarditt kan være vanskelig å skille fra tilstander med duktusavhengig systemisk flow. PGE1 behandling vil ikke være skadelig for slike pasienter og heller gi en gunstig effekt for myokard.

Prostivas^® (Alprostadil=PGE1) ampuller a 1 ml; 0,5 mg/ml = 500 000 nanogram/ml.
Utblanding: Tilsett 0,25 ml = 125 000 nanogram Prostivas^® til 49,75 ml Glukose 5 %.
Standardløsningen: 2500 nanogram PGE1/ml.
Se også blandekort ”Alprostadil” for prosedyre utblanding.

Anbefalt startdose Prostivas^® (Alprostadil=PGE1) er avhengig av klinisk situasjon:

Høydose PGE1: Ved svært dårlig barn med sirkulatorisk kollaps/ekstrem cyanose (og der ductus er lukket/konstringert) starter man med høydose PGE1 dvs. 50 nanogram/kg/min (= 1,2 ml/kg/t av PGE1 standardløsning). Dosen kan økes gradvis til maks. 100 nanogram/kg/min, men sjelden nødvendig.

Lavdose PGE1: Hos barn som er klinisk stabile, men får påvist en duktusavhengig hjertefeil starter man med lavdose PGE1 dvs. 10 nanogram/kg/min (= 0,24 ml/kg/t av PGE1-standardløsning) for å holde ductus åpen inntil endelig behandling.

Effekt av PGE1 hos syke barn:

1. Cyanotiske hjertefeil: Mindre cyanose, stigende SpO₂ etter 30-60 min.
2. Nedsatt systemisk sirkulasjon: Klinisk bedring kan forventes etter 1-2 timer: Bedre muskeltonus, bedre pulser på bena, økende diurese, bedre hudfarge, avtagende acidose.

Ved effekt/når ductus er åpnet reduseres dosen med 10 nanogram/kg/min hver 2. time. OUS-RH anbefaler 10-30 nanogram/kg/min som vedlikeholdsinfusjon - noen ganger kan en se god effekt også av lavere dosering f eks 5 nanogram/kg/min.

PGE1 infusjon til nyfødte for å holde ductus åpen er mest effektiv hvis det gis før barnet er 96 timer gammelt, men kan også gis med effekt hos barn opptil flere ukers alder.

Bivirkninger av PGE1

Alvorlige bivirkninger er doseavhengige og ofte forbigående.

Ved infusjonshastighet < 20 nanogram/kg/min er slike bivirkninger svært sjelden.

• Respirasjonshemning og apne: Hos 12 % av behandlede, hyppigst i den cyanotiske gruppen, hos barn med fødselsvekt < 2000g og ved bruk av høydose PGE1. Dette er ikke grunn til å avbryte behandlingen, men kan være indikasjon for intubasjon. Overvåking med intubasjonsberedskap er alltid nødvendig ved høydose PGE1-behandling og hvis barn skal transporteres med høydose PGE1 bør de først intuberes. Ved lavdose PGE1 er apneer ikke en vanlig bivirkning og man behøver ikke intubere barn før transport (transporteres spontanpustende)- Kan vurdere ladningsdose caffein før transport ved PGE1> 5 ng/kg/min
• Kardiovaskulære problemer: Flushing, episoder med hypotensjon kan ses, trolig pga perifer vasodilatasjon. Bradykardi- og takykardiperioder kan også ses.
• Noen kan få cerebrale symptomer som irritasjon, stivhet, kramper, feber.
• PGE1 behandling kan også gi hyppige, løse avføringer.
• Stoffet hindrer trombocyttaggregering og det tilrådes brukt med forsiktighet i tilfelle med blødningsforstyrrelser. Ved alvorlige bivirkninger må av og til dosen reduseres, men ikke stoppes.

Ventilasjon

NB. «Hjertebarn» er svært følsomme ved intubasjon og kan «kollapse». Se nærmere informasjon om dette under intubasjon og premedikasjon, kapittel 3.

Husk at ved åpnet ductus og ductusavhengig feil vil systemisk og pulmonal sirkulasjon være koplet parallelt. Enhver manipulering med det ene kretsløpet vil også innvirke på det andre.

Økt pulmonal blodstrøm vil derfor gi mindre systemisk/myokardial blodstrøm, dette må unngås. Målet er å opprettholde ca 1:1 ratio mellom systemkretsløpet og pulmonalkretsløpet, dette oppnås med SpO₂ verdier rundt 80 % (75-85 %). Høye SpO₂ verdier kan gi pulmonal vasodilatasjon/hyperflow og dermed nedsatt systemflow, dette er uheldig f.eks ved HLHS. Eventuelt oksygentilskudd må i en slik situasjon seponeres og det bør gis volum eller annen vasodilaterende behandling på systemsiden for å gjenopprette balansen.

• Ved respiratorbehandling tilstrebes SpO₂ rundt 80 % (> 70 %) og trykk/volum justeres til pCO₂ verdier på 4-6 kPa (normoventilasjon).
• Initial gir man kun romluft, ekstra oksygen er indisert hvis samtidig lungesykdom eller ved ekstrem hypoksemi, SpO₂ < 70%.
• Barn som er medtatt med dårlig systemisk sirkulasjon skal intuberes og relakseres. Barn som skal transporteres med PGE1-drypp i høy dosering bør også intuberes. Ved lavdose PGE1 og stabilt barn behøver man ikke intubere før transport.

Annen sirkulatorisk støttebehandling (pressor, vasodilatator, volum)

• Volumbehandling med krystalloider må vurderes hvis nedsatt systemsirkulasjon/hypotensjon, noe som også kan skyldes behandling med PGE1.
• Lavdose dobutamin (5 mikrogram/kg/min) kan være indisert ved metabolsk acidose og forverret myokard funksjon. Dobutamin gir mindre økning i system-vaskulær motstand enn dopamin og er derfor teoretisk å foretrekke.
• Ved metabolsk acidose og tilfredsstillende blodtrykk kan man også forsøksvis gi en liten dose Nitroprussid. Start med dose 0,25-0,5 mikrogram/kg/min, titrer opp hvert 20. minutt til ønsket effekt. Vanligvis tilstrekkelig med dose < 2 mikrogram/kg/min for å vasodilatere/bedre perifer sirkulasjon.
• Ev. diuretika for økt diurese etter at systemisk sirkulasjon er bedret.

Referanser

• Penny DJ et al. Management of the neonate with symptomatic congenital heart disease. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2001; 84: F141-F145
• Brooks PA et al. Management of the sick neonate with suspected heart disease. Early Human Development 2008; 84, 155–159
• Hill GD, et al. Disparities in the prenatal detection of critical congenital heart disease. Prenat Diagn. 2015; 35: 859-63
• Cucerea M, et al. Congenital Heart Disease Requiring Maintenance of Ductus Arteriosus in Critically Ill Newborns Admitted at a Tertiary Neonatal Intensive Care Unit. The Journal of Critical Care Medicine 2016;2:185-191
• Theilen U, et al, The intensive care of infants with hypoplastic left heart syndrome Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F97-F102
• Mensemali M, et al. Neonatal management and outcomes of prenataaly diagnosed CHDs. Cardiology in the young 2016;Page 1-10