Bakgrunn

Blødninger i nyfødtperioden kan skyldes i) trombocytopeni eller ii) sykdommer/tilstander som virker inn på normal hemostase (hemostasesykdommer). Infeksjon kan disponere for blødningstendens (DIC, trombocytopeni) og må alltid utelukkes.

Arvelig sykdommer som medfører nedsatt dannelse av fibrinplugg

X-bundet arv (gutter affisert!)

• F VIII mangel (hemofili A) (voksne ”grensenivåer” hos nyfødte)
• F IX mangel (hemofili B)

Autosomal arv (heterozygote oftest asymptomatisk)

• Afibrinogenemi/hypofibrinogenemi/dysfibrinogenemi
• F XI mangel (hemofili C)
• F X mangel
• F VII mangel
• Kombinert F V / F VIII mangel
• F V mangel (voksne ”grensenivåer” hos nyfødte)
• F II mangel (hypo/dystrombinemi)
• F XIII mangel (voksne ”grensenivåer” hos nyfødte)

Ervervede sykdommer som medfører nedsatt dannelse av fibrinplugg

• Vitamin K mangel
• Leversykdom
• DIC
• Maternelle antistoffer mot koagulasjonsfaktorer

Tilstander med økt fibrinolyse

Arvelige tilstander med økt fibrinolyse

• PAI (plasminogen activator inhibitor - 1) mangel
• Alfa 2 antiplasmin mangel

Ervervede tilstander med økt fibrinolyse

• Leversykdommer
• Enkelte maligne sykdommer

Vedr. ervervede tilstander som medfører økt forbruk/mangel på koagulasjonsfaktorer

DIC

• Alltid sekundært, f.eks ved asfyksi/sjokk, infeksjon etc.
• Klinikken vil gjenspeile grunnsykdommen og vil variere fra tilnærmet asymptomatisk til alvorlige blødninger og trombo-emboliske komplikasjoner. DIC er en dynamisk tilstand!

Leversykdommer

• Viral hepatitt, hypoksi, sjokk, hydrops

Vit K mangel blødning – VKDB (tradisjonelt inndelt i 3 typer)

Tidlig vit K mangel:

• Symptomer innen første 24 levetimer (blødninger fra hud, mage-tarm og ev. hjerneblødning).
• Vanligste årsak er at mor har nedsatt vit K absorpsjon eller har brukt medikamenter som interfererer med lagring/funksjon av vit K (antiepileptika og antibiotika)

Klassisk vit K mangel (0,5-2/1000 hos brystmelkernærte som ikke får profylakse):

• Symptomer fra dag 2. - 7. hos brystmelkernærte barn.
• Årsak: Nedsatt placental overføring av vit K til fosteret. Samtidig lav konsentrasjon av vit K i morsmelk (morsmelkerstatning inneholder 10 x mer vit K).

Sen vit K mangel (1/6000 hos brystmelkernærte som ikke får profylakse):

• Symptomer fra uke 2 - 12. hos brystmelkernærte barn. Opptil 50% har hjerneblødning.
• Årsak: Nedsatt nedsatt vit K absorpsjon vanligvis sekundært til en ikke erkjent kolestase (CF, alfa1 antitrypsinmangel, gallegangssykdom etc.)

Det er klassisk og sen VKDB som forebygges med vit K i.m. Perorale doseringsregimer regnes vanligvis ikke som helt like trygge, men kan benyttes, se under. Vit K mangel blødning er ekstremt sjelden i dag når nesten alle barn får vit K profylakse.
For å stille diagnosen VKDB kreves: Betydelig økt INR (> 4 x normalverdi) + normale/høye trombocytter, normalverdier for fibrinogen og ingen økt FDP samt fall/normalisering av INR etter behandling med vit K.

Symptomer og klinikk

• Uventet langvarig blødning/siving fra stikksteder, navle eller uventet stort kefalhematom
• Slimhinneblødning (Apts test)
• IVH eller CNS blødning
• Subgalealt hematom kombinert med sjokk/ DIC, se kap. 9.3
• Muskelhematom (etter vit K inj)

De fleste nyfødte med arvelig faktormangel blør ikke med mindre de utsettes for hemostatisk stress. Hudblødninger er ikke typisk for faktormangel, men derimot for trombocytopeni. Blødning i munn, ledd og muskler oppstår vanligvis først etter nyfødtperioden. Ved arvelige hemostasesykdommer er barnet ellers i god AT.

Diagnostikk og utredning

Ved mistanke om blødningstendens – obs husk at det er gutter som får hemofili!

Aktuelle blodprøver: Hb, hvite, tr.cyt, utstryk, CRP, INR, APTT, fibrinogen, D-dimer, ASAT, ALAT. For INR behøver man 150 mikroliter blod, for APTT ca 315 mikroliter blod på spesialglass, for de andre koagulasjonsprøver behøver man vanligvis 2 ml venøst/arterielt blod på Citratglass (lyseblå kork). Be om at ev. ekstra blod fryses. Helst fritt rennende blod. Prøver direkte fra arteriekateter hvor det går heparin 0,1 E/ml kan være upålitelig, men derimot kan venøse prøver brukes selv om pasienten får lavdose heparin i et arteriekateter.

UL caput: Liberal ved mistanke om blødningstendens.

Vurdering/tolkning av prøvesvar
(Obs. aldersavhengige referanseverdier, se over)

Mulige funn/aktuelle tilstander:

1. Betydelig øket APTT, tilnærmet normal INR:
   • Indikerer hemofili A eller B, gjør faktoranalyse.
2. Betydelig øket INR, tilnærmet normal APTT:
   • Indikerer faktor VII mangel, gjør faktoranalyse.
   • Ev. leversvikt /vit K mangel
3. Betydelig øket APTT + lett økt INR
   • Heparin effekt/kontaminasjon?
4. Alle tester normale
   • Vurder faktor XIII-mangel, PAI-mangel, alfa-2-antiplasmin mangel (spesielt ved siving fra navlestump). Trombocytt funksjonsdefekt eller vWillebrands sykdom?
5. Heterozygot mangel på koagulasjonsfaktorer:
   • Diagnosen kan være svært vanskelig pga overlapping med fysiologiske verdier.
6. DIC
   • Typisk er forhøyet APTT og INR, lav fibrinogen, økt D-dimer, trombocytopeni og ev. mikroangiopatisk hemolytisk anemi (utstryk).
   • Bildet kan imidlertid variere mye både klinisk og lab.messig. Alvorlige grader av trombofile tilstander (prot C og -S mangel) kan også gi DIC liknende bilde lab.messig.

Behandling og oppfølging

1. Mulighet for hemofili hos nyfødte

• Mor bærer (?)
• Kun gutter blir syke (50 % av sønnene til en bærer arver hemofili).
• Man arver den samme alvorlighetsgraden som andre affiserte familiemedlemmer.
• Hos ca 1/3 av hemofilipasienter er det ingen familieanamnese (spontanmutasjon)!
• Normal hemostase krever omtrent 25 % aktivitet av faktor VIII eller IX.
• Faktor VIII aktivitet hos friske er på voksent nivå allerede ved fødsel.
• Faktor IX aktivitet utvikler seg langsommere og fullbårne friske kan ha verdier på 15 %. Bare alvorlig hemofili B kan diagnostiseres rett etter fødsel, mildere former må utelukkes/diagnostiseres ved 6 måneders alder.

Risiko ved fødsel:

• Blødning etter skalpelektrode
• Store subcutane hematomer og kefalhematom
• Intrakraniell blødning: Fryktet, men sjelden. Angis å kunne oppstå i 2-4 %, men i en studie av 161 fødsler av barn med hemofili var det kun en hjerneblødning. Hyppigere ved prematuritet.
• Generelt har de fleste barn med hemofili lite problemer med blødning rundt fødselen.

Tiltak ved fødsel:

• Ved risiko for komplisert fødsel bør man overveie sectio.
• Unngå vakum, tang og skalpelektrode.
• Barnelege informeres før fødsel, men trenger ikke være tilstede ved ukomplisert forløsning.
• Klinisk kjemisk avd. skal informeres før fødsel om blodprøver som skal tas fra navlesnor.

Blodprøver (jordmor tar prøver fra navlesnor, bioingeniør tilstede):

• Hb, hct, tr.cyt og blodtype, ev. forlik: EDTA-glass (lilla kork)
• APTT: citratglass (lyseblå kork) fylles til angitt merke (315 mikroliter).
• Faktor-VIII: Vacutainerglass med citrat (lyseblå kork) fylles til angitt merke. Utenom vanlig arbeidstid må denne prøven fryses innen 30 minutter. (Faktor IX bør ev. først måles når barnet er minst 6 mnd. gammelt, se over)

Anmerkning: Blodtype må alltid tas. Viktigere å ta APTT enn Faktor-VIII. Ev. kan man vente med begge disse prøvene til det er gått 2-3 uker.

Ved klinisk mistanke om blødning skal prøvene tas umiddelbart og barnelege tilkalles.

Tiltak etter fødsel/på barsel:

• Skal ikke ha Vitamin K (Konakion®) i.m. Se peroralt doseringsregime
• Barnet (gutten) kan være på barsel etter fødsel. Observeres nøye m.t.p ev. hjerneblødning. UL caput rekvireres liberalt.
• Ved anamnese på alvorlig hemofili og forlenget APTT i navlesnorsblod må bioingeniør informeres før blodprøvetaking i hæl (Følling, bili osv.). Kompresjon på stikkstedet!

Behandling:

• Blødninger hos barn etter normal vaginal fødsel er sjelden.
• Ved manifest blødning eller klinisk mistanke om blødning (ev. intrakranielt) tas relevante prøver + ultralyd caput.
• Ved intrakraniell blødning eller annen blødning som ikke stopper: Gi Faktor VIII-konsentrat, halveringstid 17 timer) som skaffes fra blodbanken.

Dosering:

• Små blødninger: 25-40 E/kg over 5-10 min.
• Store blødninger/intrakraniell blødning: 50-70 E/kg over 5-10 min.
• Dosen kan gjentas med 6 timers intervall, senere 20 E/kg hver 6.-8. time.
• Gi alltid hele dosen som er åpnet (250 eller 500 E), det skader ikke å gi for mye.

2. Behandling ved andre blødningstilstander

Dette er sjeldne tilstander og behandlingen må individualiseres.

Behandlingsmål:

• Stoppe blødning
• Trombocytter > 50 x 109/l
• Fibrinogen > 1g/ l
• Normalisering av INR (jfr. aldersavhengige verdier)

Generelt:

Ved aktiv blødning gi FFP (Octaplas), trombocytt-transfusjoner og ev. kryopresipitateter/faktor konsentrat. For hemofil viser en til eget punkt.

DIC:

Vellykket behandling avhengig av kontroll på grunnliggende sykdom. Også her vil FFP (Octaplas) og trombocytt transfusjoner være aktuelt.

Referanser

• Kenet G, et al. Bleeding disorders in neonates. Haemophilia. 2010; 16 Suppl 5:168-75.
• NeoReviews 2000, Vol. 1; 10: e196-200