Kriterier for behandling; se skjema for behandling av gulsott hos nyfødte

Fullbårne, aktuelle pasienter

Nyfødte med TSB som 1) stiger bratt (>10 µmol/L/t) mot, eller 2) allerede har overskredet skiftegrensen (se ’ skjema for behandling av gulsott’), og 3) der intensiv fototerapi ikke har greid å redusere TSB eller stigningstakten.

• Hvis effektiv/intensiv fototerapi har vært i gang i et par timer kan skiftegrensen økes med 50 mikromol /L (under pågående effektiv lysbehandling vil 15-20 % av bilirubinet være vannløselig)
• Ved Rhesus- eller AB0-immunisering og Hb > 10-11 g/dL gis primært IVIG.
• Hvis mor har svært høye anti-Rhesus titer og/eller hvis barnet er anemisk (Hb <11 g/dL i navlestrengsblod) eller har alvorlig hydrops fetalis bør man først gjøre utskiftningstransfusjon og vurdere IVIG etterpå.
• Grensen for utskiftning senkes med forslagsvis 50 mikromol/l dersom barnet er sykt (sepsis, asfyksi (Apgar < 3 ved 5 min), acidose (ph <7,15 i 1 time; <7,25 i 4 timer), albumin <25 g/l)

For premature vil følgende være veiledende grenser

Ikke hemolytisk sykdom:

• Prematur < 1000 g : 1. døgn: >175 μmol/l, 2. døgn: >200 μmol/l, 3. døgn: >250 μmol/l.
• Prematur 1000-1500 g: 1. døgn: >200 μmol/l, 2. døgn: >225 μmol/l, 3. døgn: >250μmol/l.
• Prematur 1500-2500 g: 1. døgn: >250 μmol/l, 2. døgn: >300 μmol/l, 3. døgn: >350 μmol/l.

Hemolytisk sykdom - AB0: Bruk skjønn. Ikke etablert noen «trygg grense», forslagsvis omtrent som ved ikke hemolytisk sykdom.
Hemolytisk sykdom - Rh: Ved stigning steilere enn indikasjonslinjen for utskifting gjøres dette.

Vurderinger av barn med hemolytisk sykdom

A. Kritisk sykt barn (hydrops, betydelig anemi, respirasjons- og sirkulasjonssvikt)

NB! Vanligvis umiddelbar intubering!

Dersom prenatal diagnose tyder på umiddelbart livstruende tilstand:
Rask overflytting Nyfødt intensiv og stabilisering på respirator. Ved hydrops og pleuravæske kan det være nødvendig med rask tapping (gjøres UL-veiledet av rtg lege dersom man har tid). Utskiftning med SAGM blod, volum mot volum ca. 30-50 ml/kg, for initial stabilisering, etterfulgt av vanlig utskiftning med ca 160-170 ml/kg (inntil max 500 ml) etter kort tid når barnet er mer stabilt. Alternativt umiddelbar utskiftning som vanlig.

B. Ikke kritisk sykt barn:

I. Tidlig utskiftning (første levetimer/levedøgn):

• Venøs hb <11 g/dl (kap. Hb <13 g/dl). Stol ikke helt på lav hb i navlestrengsblod, den kan være ”falskt lav” betinget i hemolyse eller koagel. Bilirubin i navlestrengsblod vil oftest være > 80 mikromol/l, men er også noe upålitelig.
• Stigning av bilirubin raskere enn indikasjonslinjen på behandlingsskjema. Navlestrengsbilirubin som nevnt upålitelig. Bør avvente 1-3 bilirubinverdier med 2-4 timers mellomrom før en bestemmer utskiftning på s-bilirubin alene. Hvis s bilirubinverdien følger utskiftningslinjen eller litt over denne de første 6-8 timene, kan man forsøke IVIG (ved blodgruppeuforlikelighet) og lysbehandling for å unngå utskiftning?

Dersom det er foretatt tidlig utskiftning pga rask bilirubinstigning venter man med eventuell ny utskiftning til det synes åpenbart at maksimal tillatt s-bilirubin vil nåes (Rh-uforlikelighet: 350 mikromol/l hos ellers friskt barn født til termin). Sørg for at det er blod klart for ny utskiftning!
Husk at utskiftning fører til ca 60 % senkning av s-bilirubin, men at verdien vil være 2/3 av utgangsnivået innen 2 timer etter prosedyren pga redistribusjon av bilirubin fra det ekstravaskulære rom. Det bør gå minst 12 timer mellom utskiftninger.

II. Senere utskiftning:

Avhengig av s-bilirubinnivå og risikofaktorer - jfr. indikasjonslinjen på bilirubinskjemaet. Vurder ev. forsøk med IVIG (se over) F.o.m. 3. utskiftningstransfusjon kan det være aktuelt å gi trombocytt-konsentrat i tillegg. Dette bestilles i så fall av barnelegen etter bestemmelse av trombocyttallet hos barnet.

Utskiftningstransfusjon – praktisk prosedyre

Valg av blod (type og mengde)

Blodtype: Blodbanken lager rekonstituert blod; en utskiftnings-cocktail som er en blanding av < 5 dager gammelt, bestrålt og filtrert 0 Rh-erytrocyttkonsentrat og AB plasma. Det gjøres forlik med morens plasma. Hct i blandingen er ca. 50 %.
NB. Ved utskiftningstransfusjon hos nyfødte benyttes i utgangspunktet bestrålte blodprodukter så lenge dette er mulig. Årsaken er en liten, men ikke helt neglisjerbar risiko for transfusjons-relatert (TR) GVHD sekundært til at ikke alle immunkompetente T-lymfocytter er fjernet på tross av filtrering. Riskoen for TR-GVHD er imidlertid svært liten og hvis det ikke er mulig med bestråling kan ubestrålte produkter benyttes hvis alternativet medfører en betydelig utsettelse av utskiftningstransfusjon.

Bestilling: Hvis utskiftningstransfusjon vurderes, skal Blodbanken straks ha beskjed, husk å ta kontakt så snart man vet om det/tror det blir aktuelt! Send blodprøve fra mor til bruk i forlik. Gi konkret bestilling av blod til utskiftningstransfusjon, så snart tidspunktet er klarlagt. Det kan ta opptil 4-6 timer fra blodet er bestilt til det er klart pga en omfattende prosedyre med «produksjon» av dette blodproduktet. I påvente av at blodet ankommer skal det fortsettes med intensiv lysbehandling, ved svært høy bilirubin gis også ev. IVIG før man har fått blod til utskiifting.
Etter klargjøring er det rekonstituerte blodet holdbart i 24 timer.

Mengde: Ønskelig å skifte med ca 170 ml/kg, d.v.s. det dobbelte av barnets blodvolum (men for å unngå å måtte bruke blod fra flere donorer vil man vanligvis nøye seg med 500 ml som tilsvarer ca en enhet blod). 170 ml/kg antas å fjerne 85-90 % av barnets opprinnelige blodvolum. Ta direkte kontakt med vakthavende ved Blodbanken for bestilling av rekonstituert blod og ønsket mengde.

Videre fremgangsmåte

Tom ventrikkel: Hvis barnet har spist siste 3 timer eller abdomen er utspilt: Aspirer ventrikkelen!

Overvåkning (minimum): Pulsoksymeter, EKG elektroder, temperatur (helst kontinuerlig, eventuelt hvert 20. minutt), perifer i.v. Kontroller SBS inkl. ionisert Ca og blodsukker midtveis i prosedyren.

Komplikasjonsberedskap: Tre sprøyter trekkes opp.

1. Kalsiumglukonat (0,22 mmol/ml) 5 ml + 5 ml glukose 50 mg/ml = 10 ml. Ved tremor, irritabilitet eller patologisk hjerterytme gis 2 ml/kg av denne blandingen over 5 min, fortrinnsvis i perifer vene. Det gis ikke rutinemessig kalsium ved første utskiftning.

2. Adrenalin 0,1 mg/ml ("Katastrofeadrenalin"). Ved hjertestans eller alvorlig bradykardi gis 10 mikrogram/kg = 0,1 ml/kg iv (i navlevene hvis dramatisk). Kan gjentas etter 1-2 minutter.

3. Tribonat (0,5 mmol/ml) i 10 ml sprøyte. Det gis 2-4 ml/kg i perifer vene hvis videre resuscitering er nødvendig.

Man kan enten skifte:

1. Via kun navlevenekateter (NVK) - krever kun en person
   NVK (helst 8 French) anlegges og føres så langt inn at man får god back-flow (+/- 4-7 cm). Behøver ikke nødvendigvis ligge i v. cava inf. Dersom det er vanskelig å aspirere blod må en anta at kateteret ligger i en portagren. Trekk det så langt tilbake at aspirasjon er problemfri. Hvis man fortsatt ikke klarer å aspirere legges arteriekran/kateter og man følger punkt ii)
2. Via arteriekateter (NAK eller perifer kran) og venøs kateter (NVK) – krever to personer
   Legg inn arteriekateter og NVK. Trekk ut blod fra arteriekateter via en treveiskran som kobles inn på settet proksimalt for trykktransduceren. Sett inn blod via venøskateter (NVK).

Se ellers sykepleieprosedyre for oppkopling av utskiftningstransfusjonsett med blodvarmer. Det skal holdes nøye regnskap med volum inn/ut.

Det skiftes i repriser med skiftevolum avhengig av vekt:
FV< 1500 g - 5 mL; FV 1500-2500 g - 10 mL; FV 2500-3500 g -15 mL; FV> 3500 g - 20 mL.

Vær spesielt varsom og bruk gjerne litt mindre volum på de 2 første sprøytene. Hvis barnet er svært sykt kan det også være riktig å skifte i repriser på 10 ml. Presisjon er viktig – trekk langsomt ut presis mengde blod (eks over 30 sek) – sett deretter inn lik mengde donorblod (over ca. 30 sek) – Vent minst 30 sek før neste syklus. Bruk stoppeklokke for å følge tiden. Beregn å bruke 90-120 min på selve utskiftningen, men av og til tar det lengre tid! Hvis barnet er urolig, er det ofte tegn på at prosedyren utføres for raskt eller hypokalsemi. Bland blodet i posen for hver 50-100 ml for å unngå sedimentering.

Ved hydrops eller betydelig anemi måles sentralt venetrykk med transducer. 
Ved trykk >10 cm vann etableres deficit på 10-20 ml. Sjekk trykk for hver 100 ml ved disse tilstandene da økt onkotisk trykk i donorblod trekker væske fra vevet og kan gi overbelastning i kretsløpet. Trykkmåling helst med transducer da åpen måling kan gi luftemboli!

Hvis bilirubinnivået er faretruende høyt, eller gjentatte utskiftninger er nødvendig pga høy bilirubin, kan en gi albumin 20 % ufortynnet 5 ml/kg i.v. over 30 min 1 - 2 timer før utskiftning. Albumin gis ikke hvis barnet har tegn til hjertesvikt/stuvning.

Antibiotika gis ikke rutinemessig, men kun hvis en ikke oppnår god desinfeksjon (f.eks kontaminert navle), eller ved gjentatt utskiftning. Vanligvis gis da kloxacillin + gentamicin i 2 dager. Det dyrkes da fra blod og navle før start av utskifting.

Lysbehandling Hvis mulig ligger pasienten på lysvest under utskifting, alternativt startes lysbehandling umiddelbart etter avsluttet utskiftningstransfusjon.

IVIG Ved utskifting for blodgruppeimmunisering gir man ofte 0.5g/kg IVIG etter fullført utskifting. (ev. gitt også før hvis man må vente lenge på blod)

Prøvetakning

• Fra første sprøyte (før utskiftingen har begynt) bestemmes Hb, hvite, tr.cyt, bilirubin, SBS inkl. ionsert Ca og man tar blodkultur. Ev. Tas også andre analyser, spesielt aktuelt: IgM, G6PD (Ullevål/Haukeland). Hvis nok serum: Frys ned for eventuelle senere analyser.
• Fra siste sprøyten bestemmes Hb, bilirubin og SBS inkl. ionisert Ca og blodsukker, og det sendes blod til Blodbanken for nytt forlik.
• En time etter utskiftning bestemmes Hb, SBS inkl. ionisert Ca og blodsukker.
• Blodsukker og bilirubin følges hver 3-4. time etter utskiftning ved Rh-immunisering.

Oppfølging og etterkontroll

Hb kontrolleres dagen etter utskiftning.

Videre oppfølging: - se avsnitt 8.5 om oppfølging etter utskrivelse av barn med hemolytisk sykdom/ isoimmunisering eller vedvarende ikterus.

Referanser

• Metodebok i Nyfødtmedisin Haukeland sykehus
• Clinician`s Handbook. 2009. The Royal Women`s Hospital, Neonatal Services. Melbourne.
• http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-barnelegeforening/Nasjonale-retningslinjer-og-prosedyrer/Norsk-veileder-for-behandling-av-gulsott-hos-nyfodte/