Bakgrunn

Premature barn har økt risiko for hypoksiske, hemoragiske og inflammatoriske skader i hjernen, og risikoen øker med synkende gestasjonsalder. Rutinemessig nevroradiologisk oppfølging gjøres for å oppdage skader som kan påvirke barnets nevrologiske utvikling/utfall, for å oppdage skader som kan trenge intervensjon og i noen tilfeller for å vurdere om livsunderstøttende behandling bør kontinueres eller trekkes tilbake.

Gjentatte cerebral ultralyd (CUL)-undersøkelser er den vanligste modalitet som benyttes. En del steder gjøres også MR av hjerne, vanligvis ved termin. MR er mer detaljert og er bl.a. bedre for å oppdage diffus hvit substans skade. Hvorvidt MR ved termin er bedre enn gjentatt CUL til å predikere klinisk signifikante utfall er fremdeles uavklart. Nytten av å identifisere lesjoner som i liten grad har klinisk betydning må vurderes opp mot kostnad og belastning for pasient, og hva funn av usikker betydning kan bety for foreldre. 

Anbefalingene i denne retningslinjen er basert på et minimum ut fra gestasjonsalder og vil kunne tilpasses lokale rutiner. Ved avvikende funn, må det vurderes å forkorte intervallet til neste undersøkelse. Ved potensielt ustabile blødninger, kan det være indisert med ny CUL etter få dager. Ved komplikasjoner som medfører risiko for iskemisk insult, kan ekstra CUL utsettes 7–10 dager.

Rutiner for CUL av premature

Gjentatte CUL gjøres rutinemessig av alle premature med gestasjonsalder (GA) < 32 uker. Formålet er å identifisere intracerebrale blødninger (IVH og parenkymblødninger), periventrikulær leukomalasi (PVL) eller komplikasjoner til IVH (f.eks. posthemoragisk ventrikkel dilatasjon/PHVD).

CUL gjøres som hovedregel via fremre fontanelle. CUL via mastoidalvindu anbefales av mange minst en gang i forløpet (f.eks. v/ 1 ukes alder) for å avdekke blødninger i cerebellum.

Premature ≥ 32 uker undersøkes ikke rutinemessig med CUL, men kun ved tilleggsfaktorer som medfører økt risiko for hjerneskade (f.eks. alvorlig sepsis, pneumotoraks, NEC, annen kritisk sykdom med hemodynamisk instabilitet) eller avvikende nevrologi.

^X Noen avdelinger gjør dette, mens andre gjør det ikke rutinemessig, kun på indikasjon

Indikasjoner for fremskyndet eller ekstra CUL

• Uventet Hb-fall eller annen klinisk forverring (særlig immature barn i første leveuke)
• Alvorlige komplikasjoner (NEC, alvorlig sepsis eller større kirurgiske inngrep)
• Anfallssuspekte episoder/kramper

For håndtering av mistenkt eller bekreftet PHVD, se egen prosedyre.

Cystedannelse i hvit substans skjer ofte først 2–3 uker etter et iskemisk insult.

Bildediagnostikk ved termin og før utskrivelse

Skade i hvit substans, cerebral atrofi eller forsinket myelinisering påvist ved termin indikerer en forøket risiko for forsinket psykomotorisk utvikling. MR av hjernen har høyeste sensitivitet for å påvise denne type skade, men er ressurskrevende. Hos premature med normal CUL (ingen cyster, ingen ventrikkel dilatasjon, ikke vesentlig forøket ekstracerebralrom, normal dimensjon på corpus callosum, aldersadekvat folding av hjernens overflate), er tilleggsundersøkelse med MR ikke indisert.

Ved vesentlige tilleggsfaktorer kan man vurdere MR v/termin selv om nytten av dette fremdeles er omdiskutert. Slike tilleggsfaktorer kan være svært kompliserte forløp (f.eks. multiple kirurgiske inngrep, sepsis med alvorlig hemodynamisk instabilitet) eller alvorlige skader identifisert på CUL (IVH III–IV, cPVL, PHVD). Denne bør da gjøres rundt termin (ev. poliklinisk etter utskrivelse) for mest mulig moden myelinisering. Dersom man gjør MR av hjernen ved termin, er samtidig CUL unødvendig. Dersom det er tvil om modalitet, bør indikasjon diskuteres med radiolog.

Referanser

1. Dudink J, et al. State-of-the-art neonatal cerebral ultrasound: technique and reporting. Ped Res 2020; 87; 3-12
2. Guillot M, et al. Routine imaging of the preterm brain. Paediatr Child Health 2020; 25: 249-62
3. Hand IL, et al. Routine neuroimaging of the preterm brain. Pediatrics 2020; 146:e2020029082
4. Hintz SR, et al. Neuroimaging and Neurodevelopmental Outcome in Extremely Preterm Infants, Pediatrics 2015; 135: E32-42                                                         
5. Ho T et al. Choosing wisely in newborn medicine: Five opportunities to increase value. Pediatrics 136 (2)
6. Panigrahy A et al. Neuroimaging biomarkers of preterm brain injury: toward developing the preterm connectome. Pediatr Radiol 2012; 42 (suppl 1): S33-61.

Tidligere versjoner

Versjon UNN 2013: Claus Klingenberg, Marianne Nordhov

2019: Claus Klingenberg, Astri Lang og Arild Leknessund