Bakgrunn

Periventrikulær leukomalaci (PVL) er skade i hvit substans av hjernen. Skaden kan oppstå alt fra prenatalt (barnet har allerede utviklet cyster ved fødselen) til mange uker etter fødselen etter en klinisk alvorlig episode (f.eks sepsis). PVL er ikke så sterkt korrelert til gestasjonsalder som hjerneblødninger.
Man deler PVL inn i to hovedformer:

Cystisk-PVL (cPVL): Fokale nekrose i dyp hvit substans – med (makroskopisk) synlige cyster på UL. Cystene er av variabel størrelse, uten kommunikasjon til ventrikkelsystemet, og oppstår 10-20 dager etter en skade. cPVL er dog relativt sjelden og ses hos < 3-5 % av barn med FV < 1500 g.

Non-cystisk PVL: Skade av pre-oligodendrocytter og astrogliose. Fokal til mere utbredt (mikroskopisk) nekrose, som ikke er synlig på UL. Kan senere utvikle seg til arr i gliavevet (hvit substans). Non-cystisk PVL er langt vanligere enn cPVL. Basert på MR studier har opptil 50-75 % av barn med FV < 1500 g skade av hvit substans, men uten påvisbare cyster ved vanlig UL undersøkelse.

Årsaker til skaden som medfører PVL:

• Hypoksi-iskemi: Lavt BT/nedsatt systemisk sirkulasjon. Hypokapni gir cerebral vasokonstriksjon og er assosiert med PVL.
• Peri/prenatal infeksjon: Disponerer sannsynligvis for at selv lettere episoder med hypoksi-ischemi medfører utvikling av PVL (assosiasjon mellom korioamnionitt og PVL/CP hos barn).

Diagnostikk og utredning

Klinikken ved alvorlig/cPVL kan være vanskelig å oppdage i akutt stadium. Barna kan være lett hypotone og slappe. 6-10 uker senere kan et karakteristisk bilde utvikle seg med irritabilitet, vanskelig å roe ned, økt fleksjon av armer og økt ekstensjon av ben. Økt tremor.

Ultralyd:

• I akuttstadiet kan det sees hyperekkogene (ekkogensitet ≥ plexus choroideus) områder, såkalte "flares". Flares som forsvinner etter < 1 uke betegnes “transient flares”. Områder med økt ekkogenisitet kan vedvare > 1 uke uten at det tilkommer cyster; betegnes da “persistent flares”
• Cyster som oppstår vil bli synlig på UL ca 2 uker etter at skaden har skjedd. Cystene vil forsvinne igjen etter en del uker og etterlate seg atrofiske områder. Det er vanlig å se en dilatasjon av ventrikkelsystemet (ventrikulomegali) som et resultat av dette.
• En undersøkelse fra Sverige (Horsch 2010) viste at man ved UL påviser de alvorligste former for hvit substans skade som også kan ses på MR, men at man med UL ikke kan sikkert kan påvise mildere hvit substans skade (= former for PVL med uklar prognose)

MR:

• Best for å vurdere forandringer i hvit substans. Lettest å vurdere hvis det tas rundt termin ved mistanke om alvorlig PVL eller uklar patologi ved UL. Ved PVL ses ofte økt signalintensitet på T1-vektede og nedsatt signalintensitet på T2-vektede bilder i periventrikulære områder av hvit substans. Forandringer kan progrediere til cystiske lesjoner med/uten fokale småblødninger («punctate lesions»). For MR-klassifikasjoner av hvit sustans skade; se Panigraphy et al. 2012.
  MR undersøkelse har imidlertid svært sjelden noen terapeutisk konsekvens samt at ved mildere former, som ikke er sett på UL, er det uklart om MR i rutine diagnostikken har noen prognotisk betydning. Vi bruker det derfor ikke rutinemessig, selv ved påvist PVL forandringer på UL.

EEG:

• Forbigående "sharp waves" kan sees ved alvorlig PVL. Brukes ikke rutinemessig.

Klassifikasjon og prognose ved cPVL:

• PVL grad 1: Vedvarende (persistent) flares (> 7-14 dager). CP risiko på 5-10 %, selv uten cyster.
• PVL grad 2 (cPVL): Generelt er cystene mindre og lokalisert mer frontalt enn ved PVL grad 3. Forekomst av CP varierer fra 35-75 %, men ofte mildere former. Enkelte små cyster frontoparietalt kan gi lite sekvele, men obs. visuspatielle problemer.
• PVL grad 3 (cPVL): Multiple cyster periventikulært, ofte lokalisert parieto-occipitalt. Svært høy frekvens av alvorlig CP.
• PVL grad 4 (cPVL): Multiple cyster subcorticalt. Dårlig prognose! cPVL (PVL grad 2-4) er en sterk indikator på at barnet vil utvikle CP.
• Ventrikulomegali påvises hos en del premature barn uten at man har påvist cyster eller flares. Dette regnes allikevel som et ledd i PVL med atrofi av hvit substans. Kan predikere CP utvikling.
• Non-cystisk PVL: Økt forekomst av kognitive, adferd og oppmerksomhetsforstyrrelser, og siden det er så vanlig er trolig skade av hvit substans en viktig årsak til den nevrologiske profilen man kan se hos en del for tidlige fødte barn

Referanser

• de Vries LS et al. The spectrum of periventricular leukomalacia using cranial ultrasound. Behav Brain Res 1992; 49:1-6
• de Vries LS. Correlation between the degree of PVL and diagnosed using cranial ultrasound and MRI later in infancy in children with cerebral palsy. Neuropediatrics 1993; 24:263-8.
• Cioni G et al. Correlation between visual function, neurodevelopmental outcome, and magnetic resonance imaging findings in infants with periventricular leucomalacia. Arch Dis Child. Fetal Neonatal Ed. 2000; 82: F134-F140.
• Khwaja O, Volpe JJ. Pathogenesis of cerebral white matter injury of prematurity. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F153–F161. Grundig oversikt om patogenese.
• Panigrahy A et al. Neuroimaging biomarkers of preterm brain injury: toward developing the preterm connectome. Pediatr Radiol 2012; 42 (suppl 1):S33-S61. Meget god oversiktsartikkel.
• Horsch S, et al. Cranial ultrasound and MRI at term age in extremely preterm infants. 2010 ;95:F310-4.