Hjerneslag er en av hovedårsakene til ervervet funksjonshemming hos den voksne befolkningen. Litteraturen viser at 55 % til 75 % av personer som rammes av hjerneslag får vedvarende redusert motorisk funksjon i en arm, noe som oppleves som svært invalidiserende. 

Bruk av robotikk i rehabilitering etter en skade eller sykdom, både som hjelpemiddel og treningsverktøy, vil øke i rekordfart i årene fremover. Norsk helsetjeneste må forholde seg til en verden med stadig nye utfordringer, som mangel på helsepersonell og et inntog av teknologi på flere arenaer. Flere rehabiliteringsinstitusjoner og kommuner ønsker å ta i bruk robotikk i opptrening av sine pasienter, men mangler erfaring og kunnskap. Det er vanskelig å vite hvilken type robotikk det bør satses på, hvilke pasienter som har best effekt av bruk, dosering, samt hvordan robotikktrening bør tilbys.

LHL gjennom LHL Hjerneslag og Afasi har derfor gitt Sunnaas Sykehus i oppdrag å utvikle en faglig retningslinje for å sikre god kvalitet ved bruk av armrobotikk i rehabilitering av arm- og håndfunksjon hos pasienter som har gjennomgått hjerneslag. Dette prosjektet, med navnet ARIS (Armrobotikk i Slagrehabilitering), har blitt finansiert av Stiftelsen Dam.  

Målet med retningslinjen er at den skal bidra til å være et nyttig verktøy for helsepersonell i kommuner, på sykehus og på rehabiliteringsinstitusjoner, som har ansvar for å planlegge og gi et tjenestetilbud til personer som har gjennomgått hjerneslag. 
Bruk av robotassistert trening i rehabilitering er et relativt ungt felt med begrenset evidensbasert kunnskap. I denne kunnskapsbaserte faglige retningslinjen har vi utarbeidet anbefalinger basert på det som finnes av evidens og klinisk erfaring, i påvente av mer forskning. 
Rådene og anbefalingene som gis i denne retningslinjen skal hjelpe helsepersonell og pasienter til å ta beslutninger, bidra til å redusere uønsket variasjon og fremme god kvalitet i utøvelsen av dette tilbudet.

Cilie Åsberg, Nesodden, 9. september 2023
 

Overordnet omfang og formål med retningslinjen

Følgende retningslinje omfatter bruk av (arm)robotikk i rehabilitering av arm- og håndfunksjon for pasienter over 18 år i subakutt- (6-180 dager) og kronisk fase (<180 dager) etter et hjerneslag 1.
Formålet med denne kunnskapsbaserte faglige retningslinjen er å gi systematiske- og kunnskapsbaserte anbefalinger knyttet til bruk av armrobotikk for pasienter som har gjennomgått hjerneslag i både akutt og kronisk fase. Retningslinjen er ment å være et verktøy som kan gjøre denne treningsformen lettere tilgjengelig for helsepersonell og brukere som kan ha nytte av det. Den skal være et hjelpemiddel som kan bistå den enkelte kliniker/terapeut til å foreta valg og ta i bruk armrobotikk for pasienter med hjerneslag basert på eksisterende forskning og erfaringer fra brukere og terapeuter. Dette vil kunne bidra til kunnskapsbasert og systematisk bruk av robotikk i slagrehabilitering både i primær- og spesialisthelsetjenesten.

Retningslinjen skal revideres minst hvert 5. år. Sunnaas Sykehus HF er ansvarlig for oppdatering/revisjon av retningslinjen, samt gjennomgang av kvalitetsindikatorer i form av standardiserte spørreskjema for aktuelle terapeuter, samt registrering av antall brukere som benytter systemene.

Målgruppe for retningslinjen

Målgruppen for retningslinjen er ergo-, fysioterapeuter, samt andre faggrupper med kompetanse innenfor rehabilitering av arm- og håndfunksjon hos pasienter som har gjennomgått hjerneslag. Retningslinjen vil kunne benyttes i både primær- og spesialisthelsetjenesten.

Hvem står bak retningslinjen

Utvikling av retningslinjen er et samarbeidsprosjekt mellom LHL Hjerneslag og Afasi og Sunnaas Sykehus HF, finansiert av stiftelsen Dam. LHL Hjerneslag og Afasi er oppdragsgiver, og Sunnaas sykehus HF er ekstern utfører av prosjektet/retningslinjen.

En arbeidsgruppe bestående av 4 medlemmer står bak utarbeidelsen av retningslinjen (2.3.1), en ekspertgruppe på 3 medlemmer har gitt innspill på trening- og testprotokoll (2.3.2). En referansegruppe bestående av 6 representanter har gitt innspill både ved oppstart og underveis i prosessen (2.3.3).

Arbeidsgruppe

Prosjektleder Linda Sørensen, Ergoterapispesialist i somatisk helse, MSc, Ph.d.-stipendiat, Leder teknologisk intervensjonssenter, Innovasjonsenheten, Sunnaas sykehus HF.
Epost: Linda.Sorensen@sunnaas.no 
Prosjektleder Matthijs Wouda, Fysioterapeut, Ph.d., Leder for klinisk fysiologisk laboratorium, Forskningsavdelingen, Sunnaas Sykehus HF, Førsteamanuensis OsloMET.
Epost: Matthijs.Wouda@sunnaas.no
Prosjektkoordinator, Truls Sveløkken Johansen, Ergoterapispesialist i somatisk helse, MSc, Ph.d.-stipendiat, Forskningsavdelingen, Sunnaas sykehus HF.
Epost: uxjrul@sunnaas.no
Prosjektkoordinator, Cilie Åsberg, Ergoterapispesialist i somatisk helse, Avdeling for vurdering, Sunnaas Sykehus HF.
Epost: Cilie.Asberg@sunnaas.no

Ekspertgruppe

Mette Thomassen, Spesialergoterapeut, Avdeling for oppfølging av hjerneskade, Sunnaas sykehus HF,
Maiken Jørgensen, Fysioterapeut, spesialist i nevrologisk fysioterapi, Avdeling for hjerneslag Sunnaas sykehus HF 
Anne-Margrethe Linnestad, Ergoterapispesialist i somatisk helse, Mphil, Ph.d. stipendiat (Lovisenberg Diakonale Sykehus), helsefaglig rådgiver i Regional Kompetamsetjeneste for Rehabilitering Helse Sør-Øst.

Referansegruppe

Mari Klokkerud, Ergoterapeut Ph.d., Instituttleder, Institutt for rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi,
OsloMET
Hanne Ludt Fossmo, Fysioterapeut, MSc, Ph.d. stipendiat og FoU-Leder, Vikersund Bad Rehabiliteringssenter AS.
Signe Bøvolden, Brukerrepresentant, Landsforeningen for Hjerte og Lungesyke, Hjerneslag og Afasi (LHL)
Bente Endresen, Brukerrepresentant, Landsforeningen for Hjerte og Lungesyke, Hjerneslag og Afasi (LHL)
Christina Thanger, Organisasjonssekretær, Personskadeforbundet
Frank Becker, Lege,  Ph.d.,  Klinikkoverlege Sunnaas Sykehus HF, førsteamanuensis ved Institutt for klinisk medisin Oslo Universitetssykehus.
Hege Synnøve Anmarkrud, Ergoterapeut, Molde kommune
 

Action Research Arm Test (ARAT) 

ARAT er et kartleggingsverktøy som benyttes for å måle funksjonelle begrensninger i hånd- og arm etter hjerneslag eller andre sentrale skader. Testen er egnet til å evaluere endring, samt forutsi motorisk funksjon i arm- og hånd ^4,5. Maks skår er 57 poeng, minste kliniske relevante endring i subakutt og kronisk fase er ^5,7 poeng 6.

Nedsatt arm- og håndfunksjon 

Nedsatt arm- og håndfunksjon etter et hjerneslag skyldes skader på sensorisk motorisk cortex, subkortikale områder eller cerebellum. Dette kan føre til redusert kraft, tempo, nummenhet og redusert følelsessans, smerter, spastisitet og koordineringsvansker ⁷. Dette vil igjen kunne gi redusert evne til å bevege, koordinere og utføre viljestyrte bevegelser av arm, hånd og fingre ⁷, og dermed påvirke selvstendighet i daglige aktiviteter. I utprøvningen av trenings- og testprotokollen i henhold til denne retningslinjen er nedsatt håndfunksjon definert som en skår på <51 på kartleggingsinstrumentet ARAT. 

Definisjon armrobotikk

I denne retningslinjen er armrobotikk definert som elektromekaniske og robotassisterte arm-ortoser for opptrening av arm- og håndfunksjon. De fleste av disse systemene gir støtte i bevegelse, andre kan assistere med bevegelsen (lede eller vekt-avlaste bevegelsen) eller gi motstand under trening. Enkelte instrumenter kan bistå i trening av utvalgte ledd, mens andre kan gjennomføre mer sammensatte bevegelser over flere ledd ⁸. Mange av de nyere robotsystemene benytter virtuell virkelighet (VR), samt gir umiddelbare tilbakemeldinger som kan oppmuntre pasienter til å mestre flere repetisjoner ⁹. Den systematiske oversikten denne retningslinjen bygger på er basert på kommersielt tilgjengelig armrobotikk. Hver robotenhet ble ansett å være kommersielt tilgjengelig dersom det var mulig å få tak i roboten gjennom salgsrepresentanter eller finne prisinformasjon i oppgitte nettsteder.

Degrees of freedom (DoF) 

Refereres til som frihetsgrader på norsk. DoF beskriver hvor mange ledd- og bevegelsesretninger en robotarm har. For eksempel har et albueledd 2 frihetsgrader (pronasjon-supinasjon og fleksjon-ekstensjon).

Robotlab

Armrobotikk tilbys på Sunnaas Sykehus i en såkalt robotlab der det per i dag er mulig å jobbe med 3 ulike robotsystemer (Armeo Spring, Amadeo og Pablo). Robotlaben betjenes av én terapeut som følger opp inntil 3 pasienter samtidig. Robotlaben på Sunnaas Sykehus tilbyr omtrent 5000 behandlinger årlig, fordelt på de tre robotene Sunnaas sykehus har tilgjengelig.
 

Hjerneslag

Hjerneslag skyldes en plutselig forstyrrelse av blodsirkulasjon i hjernen forårsaket av en blokkering eller blødning i en av hjernens blodårer ¹⁰. På verdensbasis rammes årlig ca.12 millioner mennesker av hjerneslag ¹¹, i Norge ligger tallene på 10.000-11.000 personer ¹².

Prognose og forløp

Hjerneslag er den andre ledende dødsårsaken i verden ¹¹, og en av hovedårsakene til ervervet funksjonshemming hos den voksne befolkningen ¹³. En voksende befolkning med økt antall eldre, i kombinasjon med økt forekomst av ulike risikofaktorer fører til at flere rammes av hjerneslag ¹⁴. Samtidig fører bedre behandling til at flere overlever hjerneslag, og antallet som lever med følgevirkninger etter gjennomgått hjerneslag vil derfor øke betydelig i årene som kommer ¹². Følgevirkninger etter gjennomgått hjerneslag har store konsekvenser for den enkelte, men også for pårørende og samfunnet som helhet ¹². Rehabilitering etter hjerneslag er derfor essensielt for å gjenvinne eller kompensere for tapt funksjon ¹³. 

Konsekvenser av nedsatt håndfunksjon

Nedsatt arm- og håndfunksjon rapporteres av to tredeler av slagpasienter med behov for sykehusinnleggelse ⁸. Så mange som 55 % til 75 % av personer som rammes av hjerneslag får vedvarende redusert motorisk funksjon i en arm ². Dette er ofte invalidiserende samt fører til vansker i aktiviteter som stiller høyere krav til koordinasjon, tohåndsbruk og finmotorikk. Dette kan gjøre det utfordrende å utføre ulike daglige aktiviteter som påkledning, spising, personlig stell og andre aktiviteter som erfares som meningsfulle for den enkelte. Redusert håndfunksjon kan derfor gi økt behov for personhjelp, samt ha negativ innvirkning på deltagelse, psykisk helse og livskvalitet ¹⁵. Tiltak rettet mot rehabilitering av arm- og håndfunksjon etter hjerneslag er derfor essensielt ⁷.

Robotikk

Fremskritt innenfor robotikk og robotassistert rehabilitering gjør at det ligger nye muligheter i hvordan rehabilitering kan gjennomføres etter hjerneslag ⁹. Elektromekaniske og robotassisterte, instrumenter kan gi assistanse eller avlastning under trening. De gjør det mulig å gjennomføre bevegelse selv med minimal funksjon og kan benyttes for repeterende oppgavespesifikk trening, styrketrening, eller for å øke motorisk kontroll ⁷. Flere studier har vist at robotassistert trening kan sikre et høyere antall repetisjoner sammenlignet med konvensjonell terapi ⁸. 
Mange av robotsystemene gir umiddelbar visuell feedback som simulerer virkelige aktiviteter og gir oppmuntrende tilbakemeldinger ^15-17, noe som kan motivere pasienter til økt antall repetisjoner ⁹, økt treningsmengde, samt bidra til økt fokus i treningen.

Bærekraftig rehabilitering

Økende antall eldre, og færre i arbeidsfør alder vil gi et økt behov for bærekraftige helsetjenester der færre ansatte skal følge opp flere pasienter ¹⁸. For å kunne imøtekomme gapet mellom ansatte i helsetjenesten og behovet for helsepersonell vil det være viktig å finne tiltak som legger til rette for effektiv og best mulig bruk av tid og kompetanse hos helsepersonell. Investeringer i løsninger som gir lavere behov for ansattvekst i helse og omsorgstjenesten vil være vesentlige tiltak i denne sammenheng. Organisering som fører til bedre bruk av helsepersonellressurser, og investering i medisinsk-teknisk utstyr er blant to av tiltakene som nevnes for å kunne møte fremtidens utfordringer i helsetjenesten ¹⁸. Det anbefales videre at utvikling og implementering av ny teknologi bør ha som formål å avlaste ansatte i helsetjenesten og bidra til mindre behov for arbeidskraft ¹⁸.
I en tid med økende fokus på utnyttelse av helseressurser er det derfor viktig å finne tiltak for å redusere kostnader, og samtidig opprettholde god kvalitet i helsetjenesten. Bruk av robotteknologi vil kunne gjøre at en terapeut/behandler kan følge opp flere pasienter samtidig, samt bidra til økt mengde med arm- og håndtrening under rehabilitering ^19. Bruk av elektromekaniske og robotassisterte armroboter, kan også bidra til å øke effekten av terapi, det kan være kostnadsbesparende, og det kan bidra til  å gi flere timer behandling til den enkelte pasient ¹⁹. En gjennomførbarhetsstudie av April et.al (2019) har vist at en behandler kan følge opp opptil 4 pasienter samtidig ¹⁹. 

På Sunnaas sykehus eksisterer per i dag en samling av 3 ulike robotsystemer hvor én terapeut følger opp inntil tre pasienter. Det er eget personell tilknyttet behandlingen med armrobotikk. Denne formen for organisering er inspirert av metoder blant annet benyttet i Sveits og Tyskland ^a
En slik organisering bidrar til å samle kunnskap og fører til økt klinisk kompetanse hos terapeutene. Gjennom utveksling av erfaring og kunnskap i ulike samarbeidsforum har videreutvikling av treningsformen, rutiner, tilpasningsmuligheter og mulighetene som liggere innenfor systemet vært viktig for å kunne tilby et optimalt treningstilbud tilpasset den enkelte. 

Kommunens deltager i prosjektet har gitt innspill om at det kan være hensiktsmessig med interkommunalt samarbeid for å samle kompetanse, samt fordele kostnader, personalressurser og utstyr ved etablering av robotlaber på kommunalt nivå.
 

Systematisk oversikt

Resultatene av den systematiske oversikten baserer seg på 18 studier med totalt 1295 deltagere 3. Oppsummeringen viste at trening med armrobotikk hadde større effekt på arm- og håndfunksjon sammenlignet med tradisjonell terapi, både i subakutt og i kronisk fase etter et hjerneslag. Sekundære analyser viste liten, men en signifikant positiv effekt ved bruk av armrobotikk på muskelstyrke og spastisitet i arm og hånd, men ikke på utførelse av daglige aktiviteter. For styrke i hånd og arm viser analyser større effektstørrelser for pasienter i kronisk fase, men det er stor heterogenitet i resultatene. De ulike armrobotene som ble benyttet i den systematiske oversikten er beskrevet i tabell 3.  

Tabell 2. Oversikt over armroboter som ble brukt i den systematiske oversikten, med lenker til produsentens nettside ³

Det ble ikke funnet en signifikant forskjell mellom hvilken type robot som ble benyttet for å oppnå effekt på hånd- og arm-funksjon, styrke eller aktiviteter i dagliglivet. For reduksjon av spastisitet viser analysene en forskjell, der man har oppnådd større reduksjon hvis man benytter roboter med 1-2 frihetsgrader sammenlignet med 3-7 frihetsgrader.

Studiene i den systematiske oversikten viste en stor variasjon i anvendt treningsfrekvens (3-7 økter per uke), lengde på treningsøktene (30-120 minutter), lengde på treningsperiode (2-12 uker) og total treningsvolum (450-2400 minutter). På grunn av den store variasjonen i treningsdose, blir det vanskelig å gi en konkret anbefaling om dosering basert på denne systematiske oversikten.  
 

Etterlevelse og gjennomføring av trenings- og test-protokoll – deskriptiv analyse

23 deltagere ble inkludert i prosjektet for å prøve ut treningsprotokollen i 4 uker. Av disse ble 3 deltagere ekskludert fordi de hadde for god håndfunksjon (ARAT skår>51) og 1 ble ekskludert på grunn av medisinske komplikasjoner underveis.

De 19 deltagerne som gjennomførte 4 uker robotikk trening med den nye treningsprotokollen trente i gjennomsnittlig 4 (min-maks: SD 2.25-4.75) ganger i uken. 17 av 19 deltagere trente minst 3 ganger i uken. Gjennomsnittlig 87.3% (min-maks: 61.1-100) av de planlagte øktene ble gjennomført. 
Antall planlagte treningsøkter over 4 uker ble individuelt tilpasset. Gjennomsnittlig var deltagerne satt opp til totalt 18 (min-maks: 13-20) treningsøkter i løpet av 4 uker. 
Deltagerne ble satt opp til treningsøkter med 45 minutters varighet. Noen treningsøkter ble kortere enn planlagt. Den gjennomsnittlige effektive treningstiden var på 31 minutter (min-maks:
De hyppigste årsakene til at pasienter trente kortere eller ikke møtte til avtale i rangert rekkefølge: 

• Ikke tilgjengelig tid på pasientens ukeplan/ikke kapasitet på robotlab (19%)
• Sliten (17%)
• Trent kortere – ukjent årsak (13%)
• Annen avtale (11%)
• Forsinket (10%)
• For kort treningsprogram satt opp av terapeut (8%)
• Ikke møtt – ukjent årsak (7%)
• Robotlab stengt grunnet sykdom, fravær eller helligdager (6%)
• Misforståelser rundt ukeplan og tidspunkt for trening (4%)
• Smerter (4%)
   

Intervju – brukererfaringer

Brukererfaringer

Deltagerne i prosjektet var hovedsakelig positive til bruk av armrobotikk i rehabilitering, og ga uttrykk for at dette var en morsom måte å trene på. Flere trakk frem den umiddelbare tilbakemeldingen fra spillene som positivt og som en faktor som bidro til motivasjon i treningen. 7 av 10 erfarte positive endringer i arm- og håndfunksjon, enten ved at man opplevde bedre evne til å åpne og lukke hånden samt bedre bevegelighet og styrke. 

En rapporterte mindre spastisitet umiddelbart etter treningen. For dem som hadde begrenset fremgang beskrev en av deltagerne at det var utfordrende å opprettholde motivasjonen etter hvert som tiden gikk, mens en annen beskrev, tross liten fremgang, et håp om at treningen hadde lagt et grunnlag som kunne gi bedring i funksjon på sikt. 

De aller fleste deltagerne erfarte at 45 minutter var passende lengde på treningen. Deltagere som hadde benyttet flere ulike roboter beskrev forskjeller i tilfredshet med lengde avhengig av hvilken type robot de hadde benyttet. Robot med flere spillmuligheter og flere frihetsgrader ble beskrevet som mer motiverende med tanke på total lengde på treningsøkt, sammenlignet med robot med færre frihetsgrader og mindre spillutvalg. De fleste av deltagerne opplevde at trening opp til 5 ganger ukentlig fungerte godt, enkelte ønsket hyppigere trening og en ga tilbakemelding om at det kunne vært færre treningsøkter. 

Individuell tilpasning og oppfølging

Flere av deltagerne ga tilbakemelding om viktigheten av god innføring i de ulike spillene/programmene ved oppstart. Dette var av stor betydning for å oppleve mestring, samt få utnyttet tiden som var satt av for trening på en god måte. Det ble også gitt tilbakemelding om at det var vesentlig med evalueringer og oppfølging av pasientens terapeut (tilknyttet pasientens avdeling) underveis. Dette for tilpasning av vanskelighetsgrad, men også for å endre på spill, samt evaluere om lengde på økter og antall ganger man er satt opp i uken er passende. Flertallet av de spurte erfarte at de fikk tilstrekkelig bistand under organiseringen med 1 terapeut til 3 pasienter. Enkelte av deltagerne erfarte at innstillingene på maskinene varierte noe fra gang til gang, som igjen ga utslag på spill eller bevegelsesfrihet. God kompetanse på maskiner og justeringsmuligheter av personalet ble derfor vurdert å være av stor betydning. Flere var positive til de ulike justeringsmulighetene som gjorde det mulig å trene ut fra det fysiske utgangspunktet den enkelte hadde, men også mulighet for å øke vanskelighetsgrad etterhvert som funksjonen endret seg. 

Robotikk i et helhetlig rehabiliteringsperspektiv

Tidspunkt på dagen hvor trening med armrobotikk ble gjennomført ble av flere angitt som viktig. Flere av deltagerne foretrakk at robotikktrening ble gjennomført senere på dagen, gjerne etter klokken 10. Timer for tidlig på formiddagen kom ofte i konflikt med behov for utvidet tid til morgenstell og frokost.  Enkelte erfarte å være mer stiv i kroppen og rapporterte økt trettbarhet tidlig på dagen. Enkelte foretrakk trening i etterkant av annen fysisk aktivitet. Dette for å kunne få størst mulig utbytte både av robottreningen, men også av annen trening og oppfølging. Flere oppga fysisk aktivitet som sykling i forkant som positivt for prestasjon. 

Enkelte ga tilbakemelding om viktigheten av å ha tilstrekkelig tid mellom ulike avtaler for å unngå stress, og legge til rette for avtaler som lå geografisk i nærheten og rett etter hverandre. 

Intervjuer - Terapeuters erfaringer

Oppfølging, tilpasning og veiledning

Det vektlegges av flere av terapeutene at oppfølgingsansvarlige bør ha god kunnskap om maskinenes innstillinger og tilpasningsmuligheter for at pasientene skal ha ideelt utbytte av treningen. Denne kompetansen er særskilt viktig for tilpasning av vanskelighetsgrad og justeringer underveis, samt utskiftning/endring av spill for å øke treningsutbytte, men også for å opprettholde motivasjon hos den enkelte. En av de ansatte beskrev at det også er viktig med regelmessig veiledning av den enkelte pasient for å unngå feilbelastning, og for å kunne korrigere uhensiktsmessige bevegelsesmønster.  

Fysisk og kognitiv funksjon ble av de fleste beskrevet som svært førende for hvor mye støtte, bistand og oppfølging den enkelte hadde behov for. Mange av deltagerne hadde sammensatte vansker både knyttet til språk, kognitiv funksjon og spastisitet. Tilbakemeldinger antyder er at disse pasientene kan ha behov for utvidet tid til oppfølging og tilpassing. Ved første gangs oppsett bør derfor pasienter følges av pasientansvarlig terapeut, tilknyttet pasientens avdeling, som kjenner vedkommende godt. Dette for at treningen skal kunne tilpasses pasientens mål og funksjon, sørge for at eventuelle restriksjoner registreres og følges, samt sikre ideell oppfølging videre. Prioritering av pasienters deltagelse i ulike rehabiliteringsaktiviteter deriblant robotlab bør diskuteres i tverrfaglig team, og vurderes opp mot pasientens egne mål. Bruk av armrobotikk må også diskuteres i henhold til parallell trening i øvrige hverdagsaktiviteter der det er naturlig å ta i bruk ervervet funksjon.

Treningsvarighet og fysisk funksjonsnivå

Flere av terapeutene vektla viktigheten av individuell tilpasning. Dette både med tanke på funksjon, kapasitet, og mål for rehabiliteringen. Mange rapporterte at treningslengden på 45 minutter fungerte godt, men at det kan se ut som tiden bør tilpasses funksjon. Betydelig nedsatt funksjon kan gi begrensede muligheter for variasjon og endring i spill/program, samt at det blir mye repetitivt arbeid med høy avlastning fra selve roboten. Dette gjør at det igjen er krevende å opprettholde motivasjonen for den enkelte pasient og at utbytte av treningen kan bli redusert. Fysisk funksjon og variasjonsmuligheter i bruk av armrobotikk bør derfor vurderes opp mot lengde på treningsøkt.

Bruk av robotikk i et helhetlig rehabiliteringsperspektiv

Flere av de ansatte mente at armrobotikk med fordel kan være tilgjengelig både på kveldstid og i helger. Dette for å utvide rehabiliteringsdøgnet for pasientene, gi mulighet for mer hvile mellom avtaler, samt kunne gjøre det enklere med tanke på logistikk og øvrig rehabilitering pasientene har behov for. Det ble i tillegg beskrevet at timene med armrobotikk må sees i sammenheng med annen trening slik at pasientene får optimalt utbytte både av treningen med armrobotikk, men også av øvrig rehabilitering. Betydningen av individuell tilrettelegging med tanke på tidspunkt på dagen, den enkeltes kapasitet, og øvrig innhold på timeplanen ble trukket frem som vesentlig.

Arm- og håndfunksjonstester før og etter trening med armrobotikk

Terapeutene fremhevet at kartleggingsredskaper for vurdering av arm- og håndfunksjon må vurderes opp mot tidsbruk, hensikt og den enkelte pasients` funksjon. Av tester benyttet (Jamar dynamometer, Box & Block Test, Action Research Arm Test, Modified Ashworth Scale, Manuell muskeltest – MRC, ABILHAND & Barthel 100) under prosjektperioden trekkes Jamar dynamometer og Box & Block Test frem av flere terapeuter som lite tidskrevende tester som gir mye informasjon. ARAT ble av flere vurdert som hensiktsmessig for dem som har funksjon over flere ledd. Måling av manuell muskelstyrke og kartlegging av spastisitet ble vurdert som hensiktsmessig, samt egnet for dem med dårligst funksjon. To av terapeutene oppga ABILHAND som lite relevant for bruk på pasienter i subakutt fase. Dette med bakgrunn i at flere av aktivitetene som skåres beskrives som lite relevante for flere av pasientene, samt at en stor andel av de aktuelle aktivitetene som inngår i testen ikke er forsøkt ved oppstart i prosjektet. Sumskår gir derfor ikke en reell beskrivelse av egenopplevd funksjon eller et godt bilde av eventuell endring av funksjon. 
 

I kunnskapsoppsummeringen fra Mehrholz (2018) oppsummeres det at uønskede hendelser er sjelden rapportert og at robotikk derfor kan implementeres som en del av rehabiliteringstilbudet av hånd og arm ^8, dette støttes også av kliniske erfaring.
Det er likevel viktig med vurderinger opp mot risiko og aktuelle hensyn for den enkelte pasient. Ut ifra erfaringer gjort ved robotlab Sunnaas Sykehus, rutiner som er utviklet for drift ved robotlaber i Tyskland og Sveits, samt innspill fra ulike faggrupper kan det være aktuelt å ta hensyn til følgende: 

Smerter

Dersom pasienten opplever smerte i overekstremiteten som skal behandles må det gjøres en individuell vurdering og utprøving med oppfølging. Bruk av rolige bevegelser når arm/hånd plasseres kan derfor være hensiktsmessig.  Vær særskilt oppmerksom på smertefulle deler av arm/hånd slik at disse blir ivaretatt. Sett opp program med korte økter og flere pauser. Dette for å kunne gjøre vurderinger og evalueringer underveis slik at smerten ikke forverres. Dersom pasientens smerter forverres bør trening med aktuell robot avsluttes eller tilpasses ytterligere (ved å endre for eksempel tempo eller sittestilling). For mange smertetilstander er det mest smerter knyttet til oppstart og det kjennes lettere etter hvert. Det å konsentrere seg om noe annet (som et spill) og flytte fokus, kan bidra til å avlede smertene.

Spastisitet

Ved sterk spastisitet i overekstremiteten som skal trenes må det gjøres en individuell vurdering og utprøving med oppfølging. Trening med armrobot kan gi redusert spastisitet for en periode ved bruk av rolige øvelser. Dersom pasientens spastisitet forverres, bør trening med aktuell robot tilpasses (ved å endre for eksempel tempo) eller avsluttes. Den systematiske oversikten denne retningslinjen bygger på har vist en forskjell i reduksjon av spastisitet avhengig av frihetsgrader på robot, der man har oppnådd en større reduksjon hvis man benytter robot med 1-2 grader av frihet sammenlignet med 3-7 frihetsgrader ³ Det anbefales derfor at det gjøres en vurdering av type robot og frihetsgrader ut fra alvorlighetsgrad av spastisitet. 

Andre hensyn/eventuelle eksklusjonskriterier

Avhengig av type robot som skal benyttes kan det være hensiktsmessig å vurdere om pasienter med ulike tilstander som påvirker bevegelighet og skjelett (svanehalsdeformitet, kontrakturer, ustabilitet i fingerledd, osteoporose, artritt) burde ekskluderes. Synsvansker eller synsfeltutfall som gjør det vanskelig å følge objekter på skjerm er et annet kriterium for eksklusjon. Pasienter med behov for tett oppfølging (1:1) bør videre vurderes opp mot kapasitet i en eventuell lab der flere maskiner skal driftes av terapeuter i mindretall. 

Kognitiv funksjon 

Forekomsten av kognitive vansker etter hjerneslag er hyppig. Om lag halvparten som gjennomgår hjerneslag erfarer kognitive vansker i akuttfasen og en fjerdedel får vedvarende kognitive utfordringer ³². Mange av disse pasientene kan ha behov for utvidet tid til oppfølging og tilpassing, avhengig av omfang og type vanske.
Når det er tvil om pasientens kognitive funksjon er tilstrekkelig for bruk av armrobotikk bør pasienten følges tett opp ved utprøving. Dette for å vurdere om den kognitive funksjonen er tilstrekkelig for å forstå mål, og hensikt med treningen, samt program- og spill som skal benyttes. Vurderingen må også gjøres opp mot organisering av robotikktrening, om det er ressurser tilgjengelig for 1:1 oppfølging, eller om det er færre terapeuter pr. pasient. 

1. Bernhardt, J. et al. Agreed definitions and a shared vision for new standards in stroke recovery research: The Stroke Recovery and Rehabilitation Roundtable taskforce. Int J Stroke 12, 444-450 (2017). https://doi.org:10.1177/1747493017711816
2. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag,, <https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag> (2017).
3. Johansen T, S. L., Kolskår KK, Strøm V & Wouda MF. Effectiveness of robot-assisted arm exercise on arm and hand function in stroke survivors - A systematic review and meta-analysis. Journal of Rehabilitation and Assistive Technologies Engineering. 10, 1-18 (2023). https://doi.org:doi:10.1177/20556683231183639
4. Lyle, R. C. A performance test for assessment of upper limb function in physical rehabilitation treatment and research. Int J Rehabil Res 4, 483-492 (1981). https://doi.org:10.1097/00004356-198112000-00001
5. Lang, C. E., Wagner, J. M., Dromerick, A. W. & Edwards, D. F. Measurement of upper-extremity function early after stroke: properties of the action research arm test. Arch Phys Med Rehabil 87, 1605-1610 (2006). https://doi.org:10.1016/j.apmr.2006.09.003
6. van der Lee, J. H., Beckerman, H., Lankhorst, G. J. & Bouter, L. M. The responsiveness of the Action Research Arm test and the Fugl-Meyer Assessment scale in chronic stroke patients. J Rehabil Med 33, 110-113 (2001). https://doi.org:10.1080/165019701750165916
7. Pollock, A. et al. Interventions for improving upper limb function after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2014, CD010820 (2014). https://doi.org:10.1002/14651858.CD010820.pub2
8. Mehrholz, J., Pohl, M., Platz, T., Kugler, J. & Elsner, B. Electromechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke. Cochrane Database Syst Rev 9, CD006876 (2018). https://doi.org:10.1002/14651858.CD006876.pub5
9. Novak, D., Nagle, A., Keller, U. & Riener, R. Increasing motivation in robot-aided arm rehabilitation with competitive and cooperative gameplay. J Neuroeng Rehabil 11, 64 (2014). https://doi.org:10.1186/1743-0003-11-64
10. Faiz, K. W., Ronning, O. M. Hjerneslag. Tidsskr Nor Laegeforen 138 (2018). https://doi.org:10.4045/tidsskr.17.0677
11. Feigin, V. L. et al. World Stroke Organization (WSO): Global Stroke Fact Sheet 2022. Int J Stroke 17, 18-29 (2022). https://doi.org:10.1177/17474930211065917
12. Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre. Norsk hjerneslagregister,, <https://www.kvalitetsregistre.no/register/hjerte-og-karsykdommer/norsk-hjerneslagregister> (2020 ).
13. Langhorne, P., Bernhardt, J. & Kwakkel, G. Stroke rehabilitation. Lancet 377, 1693-1702 (2011). https://doi.org:10.1016/S0140-6736(11)60325-5
14. Feigin, V. L., Norrving, B. & Mensah, G. A. Global Burden of Stroke. Circ Res 120, 439-448 (2017). https://doi.org:10.1161/CIRCRESAHA.116.308413
15. Wuennemann, M. J. et al. Dose and staffing comparison study of upper limb device-assisted therapy. NeuroRehabilitation 46, 287-297 (2020). https://doi.org:10.3233/NRE-192993
16. Calabro, R. S. et al. Does hand robotic rehabilitation improve motor function by rebalancing interhemispheric connectivity after chronic stroke? Encouraging data from a randomised-clinical-trial. Clin Neurophysiol 130, 767-780 (2019). https://doi.org:10.1016/j.clinph.2019.02.013
17. Weber, L. M. & Stein, J. The use of robots in stroke rehabilitation: A narrative review. NeuroRehabilitation 43, 99-110 (2018). https://doi.org:10.3233/NRE-172408
18. NOU 2023: 4.     (Helse og omsorgsdepartementet, 2023).
19. Aprile, I., . Pecchioli, C,. Loreti, S,. Cruciani, A,. Padua, L,. Germanotta, M. Improving the Efficiency of Robot-Mediated Rehabilitation by Using a New Organizational Model: An Observational Feasibility Study in an Italian Rehabilitation Center. Applied science 9 (2019). https://doi.org:doi:10.3390/app9245357
20. Helsedirektoratet.     (Helsedirektoratet, www.helsedirektoratet.no, 2012).
21. Higgins JP., a. G. S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions.,  ( John Wiley & Sons, 2011).
22. Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G. & Group, P. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Int J Surg 8, 336-341 (2010). https://doi.org:10.1016/j.ijsu.2010.02.007
23. Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Schünemann, H. J., Tugwell, P. & Knottnerus, A. GRADE guidelines: a new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology. Journal of clinical epidemiology 64, 380-382 (2011). 
24. Fugl-Meyer, A. R., Jaasko, L., Leyman, I., Olsson, S. & Steglind, S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med 7, 13-31 (1975). 
25. Mathiowetz, V., Weber, K., Volland, G. & Kashman, N. Reliability and validity of grip and pinch strength evaluations. J Hand Surg Am 9, 222-226 (1984). https://doi.org:10.1016/s0363-5023(84)80146-x
26. Mahoney, F. I. & Barthel, D. W. Functional Evaluation: The Barthel Index. Md State Med J 14, 61-65 (1965). 
27. Penta, M., Tesio, L., Arnould, C., Zancan, A. & Thonnard, J. L. The ABILHAND questionnaire as a measure of manual ability in chronic stroke patients: Rasch-based validation and relationship to upper limb impairment. Stroke 32, 1627-1634 (2001). https://doi.org:10.1161/01.str.32.7.1627
28. Bohannon, R. W. & Smith, M. B. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 67, 206-207 (1987). https://doi.org:10.1093/ptj/67.2.206
29. Bakheit, A. M., Maynard, V. A., Curnow, J., Hudson, N. & Kodapala, S. The relation between Ashworth scale scores and the excitability of the alpha motor neurones in patients with post-stroke muscle spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 74, 646-648 (2003). https://doi.org:10.1136/jnnp.74.5.646
30. 30   Medical Research Council.  Vol. Memorandum no. 45. London   (Her Majesty’s Stationary Office, London, 1976).
31. Paternostro-Sluga, T. et al. Reliability and validity of the Medical Research Council (MRC) scale and a modified scale for testing muscle strength in patients with radial palsy. J Rehabil Med 40, 665-671 (2008). https://doi.org:10.2340/16501977-0235
32. Engstad, T., Viitanen, M. & Almkvist, O. [Cognitive impairment after stroke--diagnosis and management]. Tidsskr Nor Laegeforen 127, 1390-1393 (2007).