Hva er effekten av behandling med NSAIDs ved skuldersmerter?

Det foreligger fire retningslinjer som omtaler dette (32-35). Dokumentasjon av lav kvalitet tyder på at NSAID bidrar til bedre smertereduksjon og funksjon enn placebo for pasienter med skuldersmerter (⨁⨁). Fire til fem pasienter må behandles (numbers needed to treat (NNT)) for at en pasient skal rapportere en smertereduksjon på 50 prosent eller mer. På grunn av risiko for bivirkninger anbefales lavest mulig dose over kortest mulig tid. Kombinasjon med paracetamol kan vurderes, men effekten av slik kombinasjonsbehandling ved skuldersmerter er ikke kjent. Indikasjon må vurderes individuelt og ta hensyn til bivirkningsfare og om smerten hindrer aktivitet.

Hva er effekten av steroidinjeksjon ved skuldersmerter? 

Det foreligger fire retningslinjer som omtaler dette (32-35). I tillegg foreligger en Cochraneoversikt om bildeveiledet versus blind injeksjon (52), en britisk Health Technology Assessment (HTA) rapport om frossen skulder (53) og en systematisk oversikt om effekten av injeksjoner ved frossen skulder (54). To nyere norske randomiserte studier er også inkludert (55, 56). Retningslinjene vurderer at det er dokumentasjon av middels kvalitet (⨁⨁⨁) for at steroidinjeksjon har større effekt på smerte og funksjon de første 3 måneder etter injeksjon enn placebo ved frossen skulder.  Dette støttes av de norske randomiserte studiene som også viser samme effekt av en injeksjon med 20 mg som fire injeksjoner med 80 mg Triamcinolon. Økt effekt av gjentatte injeksjoner er ikke dokumentert og gir økt risiko for komplikasjoner. Ved subakromiale smerter er det dokumentasjon av lav kvalitet (⨁⨁) for at steroidinjeksjon ikke har bedre effekt på smerte og funksjon enn NSAIDs de første åtte ukene (33-35), og at effekten av steroidinjeksjoner er usikker på lengre sikt (> 3 måneder).

Dokumentasjon av middels kvalitet (⨁⨁⨁) viser ingen tilleggseffekt av ultralydveiledet injeksjon (52).

Flere enn to til tre subakromiale injeksjoner antas å gi økt risiko for seneskade, men dette er ikke dokumentert i kliniske studier (34).

• Forslag til skulderøvelser

Hva er effekten av egenøvelser ved skuldersmerter?

Det foreligger én retningslinje som omtaler dette (35). I tillegg foreligger to systematiske oversikter (57, 58) og en norsk randomisert studie fra 2015 (59). Alle artiklene vurderer subakromiale smerter av varighet 6 til 12 måneder.

En systematisk oversikt fra 2015 konkluderer med at det er dokumentasjon av middels kvalitet (⨁⨁⨁) for at trening har bedre effekt enn ingen behandling både for smerte, funksjon og pasienttilfredshet (58).

Studier av svært lav kvalitet kan tyde på at egenøvelser har like godt effekt som veiledet trening på kort og lengre sikt (⨁). Øvelser for å styrke rotator mansjettens og skulderbladets muskulatur var inkludert i programmene som varte 5-12 uker med varierende grad av veiledning (58). I den norske studien fikk pasientene i hjemmeøvelsegruppen én veiledning mot ti i veiledningsgruppen, begge gruppene gjorde hjemmeøvelser i 6 uker. Effekten var lik etter 6 og 26 uker (59). Det er ikke studier på effekten av egenøvelser ved kort varighet (under tre måneder) av skuldersmerter og heller ikke på egenøvelser instruert av lege.

Hva er effekten av veiledet trening ved skuldersmerter?

Det foreligger fire retningslinjer som omtaler dette (32-35). I tillegg har vi identifisert to relevante systematiske oversikter (57, 58). Alle retningslinjene anbefaler øvelser initialt ved subakromiale smerter. En internasjonal konsensus (⨁) er vurdert for utvalg av anbefalte øvelser (60).

Det er dokumentasjon av middels kvalitet (⨁⨁⨁) for at veiledet trening har samme effekt som kirurgi ved subakromiale smerter, mens dokumentasjon av lav kvalitet (⨁⨁) som tyder på at tillegg av manuell behandling kan øke behandlingseffekten (33, 35). Øvelsesutvalg og varighet av behandlingen varierer i studiene, men det anses som god praksis å gi øvelser for både rotatormansjettmusklene og skulderbladets muskler (57, 58, 60) i inntil tre måneder (33).

Det er dokumentasjon av middels kvalitet (⨁⨁⨁) for at veiledet trening har svakere effekt på smerte og funksjon enn steroidinjeksjon ved frossen skulder (53, 61). 

Hva er effekten av trykkbølgebehandling ved skuldersmerter?

Det foreligger tre retningslinjer som omtaler dette (32-34). Alle omhandler subakromiale smerter, ingen av dem omtaler uspesifikke skuldersmerter. Tre nyere systematiske oversikter vurderer effekten av trykkbølgebehandling ved kalk i rotator mansjett senene (62-64). En norsk shamkontrollert studie er inkludert (65).

Den engelske retningslinjen finner dokumentasjon av lav kvalitet for at trykkbølgebehandling kan ha effekt på smerte og funksjon for personer med påvist kalk i rotator mansjett senene, men sannsynligvis ingen effekt hvor det ikke er kalk (⨁) (34). Ingen retningslinjer anbefaler trykkbølgebehandling ved generelle skuldersmerter uten bløtdelskalk og dette støttes av de nyere oversiktsartiklene (62-64) (⨁⨁⨁⨁).

Ved påvist kalk over 5 mm i rotator mansjetten anbefaler retningslinjene trykkbølgebehandling.

De nyere oversiktsartiklene viser effekt av fokuserte trykkbølger på kalk (⨁⨁⨁), men ikke radiale trykkbølger (rESWT) som i hovedsak brukes i Norge.

En ny norsk sham-kontrollert RCT antyder effekt av rESWT ved kalk i rotator mansjetten (65) (⨁). Det er registrert at trykkbølgebehandling kan forårsake smerte hos noen pasienter, men ingen alvorlige bivirkninger er registrert (⨁⨁).