Utredning

Hvilke kliniske tester med betydning for videre oppfølging bør utføres?

Den diagnostiske nøyaktigheten til kliniske tester er svært usikker (⊕). Arbeidsgruppen anbefaler

• En kombinasjon av kliniske undersøkelser (smertebue, inneklemmingstest, glenohumeral bevegelighet og isometrisk rotator mansjett kraft) for å stille diagnosene subakromiale smerter og full tykkelse rotator mansjett ruptur. (↑↑).
• Undersøkelse av passiv utadrotasjon anbefales for vurdering av bevegeligheten i glenohumeralleddet og for diagnosen frossen skulder (↑↑).
• Palpasjon anbefales for vurdering av symptomgivende akromioklavikularleddsartrose (↑).

Når bør radiologiske undersøkelser gjøres?

• Bildediagnostikk gir generelt lite nyttig informasjon initialt ved skuldersmerter og anbefales ikke ved klinisk mistanke om subakromiale smerter, frossen skulder og myalgier (↓↓).
• Hos personer under 30 år med vedvarende skuldersmerter og hos personer over 70 år anbefales røntgen (↑↑).
• UL eller MR anbefales ved klinisk mistanke om full tykkelse ruptur og ved mistanke om alvorlig sykdom anbefales MR (↑↑).
• Røntgen anbefales ved manglende effekt av veiledet trening for vurdering av kalk > 5mm i rotator mansjetten (↑).

Hvilke psykososiale spørsmål med betydning for videre håndtering bør anamnesen avklare?

Spørsmål om angst, depresjon, verstefallstanker og smerterelatert bevegelsesangst bør inkluderes i anamnesen ved hint fra pasienten eller når tilstanden er i ferd med å bli langvarig (4-12 uker) (↑↑).

Arbeidsgruppen foreslår at følgende spørsmål kan tas opp med pasienten (↑):

• Tror du at fysisk aktivitet forverrer smertene dine?
• Hvor mye kontroll føler du at du har over dine skulderplager?
• Er du hele tiden bekymret for at smertene ikke vil gi seg?
• Har du vært plaget av nedstemthet/depresjon siste måned?
• Har du vært plaget av angst siste måned?

Råd ved kartlegging av psykososiale faktorer

• Bruk elementer fra kunnskap om klinisk kommunikasjon; utforsk pasientens forståelse, sjekk pasientens forventninger, vær empatisk, frem innsikt læring og mestring.
• Dersom pasienten svarer bekreftende på spørsmålene om angst og depresjon, anbefales en mer strukturert angst- og depresjonskartlegging. Dette for sikre at en eventuell depresjon eller angstlidelse fanges opp og håndteres adekvat.

Røde flagg. Hvilke tilstander bør utredes ved debut av skuldersmerter og hvilke symptomer og tegn kjennetegner disse?

Gjennom anamnese og undersøkelse må klinikeren få oversikt over symptomer og tegn på alvorlig spesifikk sykdom og avklare om skuldersmertene kan skyldes en tilstand som bør utredes raskt (↑↑).

• Lokale røde flagg er uforklart hevelse eller tumor, feilstilling eller deformitet, sensoriske eller motoriske utfall og skuldersmerte som ikke forverres ved bruk av skulderen.
• Generelle røde flagg er samtidig eller mistenkt kreftsykdom, symptomer og tegn på systemisk sykdom (feber, nattesvette, kvalme, vekttap) og symptomer og tegn som tyder på at skuldersmertene er refererte fra et annet organsystem (brystsmerter, pustebesvær, økende lammelser).

Behandling

Hva er effekten av behandling med NSAIDs ved skuldersmerter?

Ved sterke smerter som hindrer aktivitet anbefales NSAID i lavest mulig dose over kortest mulig tid (↑). Individuelle hensyn til bivirkningsfare må tas.

Hva er effekten av steroidinjeksjon ved skuldersmerter?

• Ved frossen skulder foreslås steroidinjeksjon ved sterke smerter (↑↑).
• Ved subakromiale smerter foreslås en steroidinjeksjon dersom det foreligger sterke smerter som hemmer bevegelse (↑).
• Ved sterke og vedvarende smerter knyttet til AC-leddet kan injeksjon forsøkes (↑).
• Ultralydveiledning av injeksjonen gir sannsynligvis ingen tilleggseffekt (↓).
• Vi anbefaler generelt ikke repeterte injeksjoner (↓).

Hva er effekten av egenøvelser ved skuldersmerter?

Hjemmeøvelser anbefales ved langvarige subakromiale smerter (↑).

• Programmet bør inneholde øvelser for rotator mansjetten og skulderbladets muskulatur og bør sannsynligvis vare i 5-12 uker.

Hva er effekten av veiledet trening ved skuldersmerter?

• Ved subakromiale smerter anbefales veiledet trening i opptil 3 måneder, øvelsene bør inkludere rotator kuff muskler og skulderbladets muskler (↑↑).
• Ved frossen skulder anbefales ikke veiledet trening (↓↓).

Hva er effekten av trykkbølgebehandling ved skuldersmerter?

• Trykkbølgebehandling anbefales ikke ved uspesifikke skuldersmerter eller subakromiale smerter uten bløtdelskalk (↓↓).
• Trykkbølgebehandling anbefales ved subakromiale smerter med bløtdelskalk over 5 mm hvor annen behandling ikke har ført fram (↑).

Bakgrunnskunnskap

Hva er naturlig forløp ved debut av skuldersmerter?

Dokumentasjon av middels kvalitet tilsier at omtrent halvparten av de som kommer til lege med skuldersmerter første gang ikke kommer tilbake til ny konsultasjon, men at mellom 35 og 45 prosent fortsatt har smerte eller innskrenket bevegelighet etter ett år (⨁⨁⨁).

Hvilke risikofaktorer er kjent for utvikling av skuldersmerter?

Risikoen for skuldersmerter øker med alder til cirka 60 år for deretter å synke noe (⨁⨁). Skulderbelastende arbeid (⨁⨁⨁), tidligere skulder- og nakkesmerter (⨁⨁⨁), høye psykososiale krav på jobb og lav jobbtilfredshet (⨁⨁) øker risikoen for skuldersmerter.

Hvordan er prognosen ved skuldersmerter?

Dokumentasjon av høy kvalitet viser at langvarige skuldersmerter, høy symptomintensitet og høyt funksjonstap, utbredte smerter og somatisering er assosiert med dårligere prognose (⨁⨁⨁⨁). Økende alder, mannlig kjønn og depresjon og å være sykmeldt er også assosiert med dårligere prognose (⨁⨁). Høy forventning om bedring, lav hvilesmerte og god mestringsevne er assosiert med godt resultat ved fysioterapi (⨁⨁).