Bakgrunn

Det er godt dokumentert at lungerehabilitering reduserer dyspné, øker fysisk kapasitet og livskvalitet hos personer med kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) [1, 2]. De samme effektene er også dokumentert hos personer med andre kroniske lungesykdommer enn kols [1]. Trening er en av hovedkomponentene i lungerehabilitering, hvor både utholdenhets- og styrketrening bør inkluderes [1, 2]. I følge oppdaterte Nasjonale faglige retningslinjer for er det sterke anbefalinger for at lege i konsultasjon skal «tilby opptrening til de som har begrensning i aktivitetsnivå på grunn av kols, enten individuell eller gruppebasert opptrening hos fysioterapeut eller, dersom det er indikasjon, henvise til lungerehabilitering» [2]. Trening som bedrer fysisk funksjon, bidrar til økt deltakelse i ADL aktiviteter og bedret helserelatert livskvalitet. Trening er også viktig for å forebygge eller redusere komorbiditeter hos personer med lungesykdommer [3]. 

Patologiske begrensninger ved trening

De fleste med en lungesykdom opplever økende dyspné (tungpustethet) som den primære begrensende faktoren ved fysisk aktivitet og trening.  Økende dyspné er et resultat av økt krav til ventilasjon. I tillegg vil angst, depresjon og manglende motivasjon også bidra til redusert toleranse for fysisk aktivitet og trening (evt. bidra til redusert fysisk prestasjonsevne) [1]. 

For å tilpasse et treningsprogram er det viktig å forstå årsaken(e) til økt ventilasjon: 

• Obstruksjon av store og små luftveier gir økt luftveismotstand ved ekspirasjon og nedsatt evne til å tømme lungene for luft. Årsaken er bl.a. konstriksjon av glatt muskulatur, ødemer og slimdannelse. Grad av obstruksjon måles ved en spirometriundersøkelse av mengden luft man klarer å puste hurtig ut i løpet av 1 sekund, forsert ekspiratorisk volum (FEV1).  Mange vil først registrere nedsatt funksjonsevne når FEV1 er halvert (< 50% av forventet verdi) ved at de angir dyspné ved gange i motbakke eller trapp [4]. Ved trening vil premedisinering av bronkodilaterende legemidler kombinert med gradvis og god oppvarming være viktig.
• Redusert gassutveksling på grunn av henfall av alveolene (emfysem) reduserer lungenes totale membranoverflate der gassutvekslingen foregår. Ved interstitielle lungesykdommer angripes lungevevet rundt alveolene som kan føre til økt mengde bindevev (f.eks. lungefibrose). Redusert gassutveksling fører til hypoksemi (redusert oksygeninnhold i blodet) og øker ventilasjon direkte ved økt stimulering av perifere kjemoreseptorer [1, 4]. Mange kan ha normale verdier av oksygen i blodet i hvile (SpO2 95-97%), men desaturerer under aktivitet (SpO2 < 88%). Ved trening er intervallprinsippet med korte arbeidsperioder etterfulgt av full stopp for å øke oksygenmetningen med bruk av pusteteknikker godt tolerert. Bruk av supplerende oksygen bør utredes ved alvorlig hypoksemi under trening (SpO2 < 88%) [2], da det kan bidra til økt toleranse for å trene på høyere intensitet [1, 4]. 
• Hyperinflasjon fører til økt residualvolum på grunn av tap av elastisitet i lungene. Under aktivitet kan det oppstå dynamisk hyperinflasjon med unormal høy innånding som fører til ytterligere økt residualvolum.  Dynamisk hyperinflasjon svekker lengde-spenningsforholdet i mellomgulvet og fører til unormal høy ventilasjon under aktivitet [1, 4].  Avgjørende under trening er rolig oppstart og finne intensitet der pas er andpusten (normalt) med temporegulering underveis for å unngå aktivering av dynamisk hyperinflasjon. 
• Redusert perifer muskelstyrke kan skyldes enkeltfaktorer eller en kombinasjon av flere faktorer som atrofi grunnet inaktivitet, systemisk betennelse, oksidativt stress, bruk av kortikosteroider, reduksjon av oksidative type-I fibre med redusert kapillærtetthet og aerobe enzymer, røyking og dårlig ernæringsstatus [1, 4]. Flere av disse faktorene bidrar til økt produksjon av laktat ved lavere belastning med påfølgende økt ventilasjonsbehov [1].  Styrketrening, spesielt av benmuskulatur er derfor en viktig komponent i et treningsprogram. 
• Komorbiditeter. De fleste studier som har sett på komorbiditeter hos lungesyke har fokusert på kols. En studie rapporterte at 97.7% av de med kols har en eller flere tilleggsdiagnoser og opp til 53.5% har fire eller flere [5]. De mest vanlige grupperingene av komorbiditeter var hjerte- og karsykdommer, kakeksi med økt forekomst av bl.a. osteoporose, metabolsk syndrom og psykiske plager som angst og depresjon [5]. I klinikken er også artrose og fatigue kjente komorbiditeter.  Komorbiditeter kan være en begrensende faktor for trening, samtidig som trening vil være et viktig tiltak for å forebygge/behandle flere av komorbiditetene. 

Generelle treningsanbefalinger ved sykdommer i respirasjonssystemet

Utholdenhetstrening har som mål å øke aerob kapasitet ved å bedre sentrale og/eller perifere faktorer i beinmuskulaturen. Både kontinuerlig trening og intervaller benyttes og aktiviteter som gange inne/ute/tredemølle og ergometersykkel er godt etablert innen lungerehabilitering [1].   

Styrketrening har som primærmål å øke maksimal muskelstyrke og bestå av øvelser for både under- og overekstremiteter. Hovedfokus bør være på muskulatur som brukes ved forflytning [1, 4].  

 * En skala fra 0-10 som angir pasientens subjektive opplevelse av andpustenhet.

** RM: Repetisjonsmaksimum. 1 RM tilsvarer den tyngste belastningen som kan løftes en gang. 

Effekt av trening 

Det er godt dokumenter at trening bedrer fysisk kapasitet hos lungepasienter, med økt gandistanse, VO2peak og muskelstyrke. Trening har også vist å redusere symptomer som dyspné, perifer muskulær fatigue, angst og depresjon i tillegg til å bedre helserelatert livskvalitet [1, 3].    

Referanser

1. Spruit et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. (2013) Oct;15;188(8). 
2. Helsedirektoratet (2012). Nasjonal faglig retningslinje for diagnostisering og behandling av kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) (sist faglig oppdatert 15. februar 2022)
3. Vanfleteren L. and Gloeckel R. Add-on interventions during pulmonary rehabilitation. Respirology (2019) Sep;24(9):899-908.
4. Helsedirektoratet (2015) Aktivitetshåndboken. Fysisk aktivitet i forebygging og behandling, kapittel 28. Fagbokforlaget.
5. Vanfleteren et al. Clusters of Comorbidities Based on Validated Objective Measurements and Systemic Inflammation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med (2013) Apr;187(7): 728–735

Anita Grongstad har jobbet som fysioterapeut ved Glittreklinikken/Lovisenberg Rehabilitering siden 1999, er spesialfysioterapeut med en MSc i treningsfysiologi/idrettsvitenskap og PhD.

Søkeord: lungesykdom, kols, trening