En av hovedgrunnene til å foreskrive fysisk aktivitet til pasienter, både som primærforebygging og sekundærforebygging, er den gunstige effekten på kjente risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom. Dette inkluderer effekter som redusert forekomst av diabetes type II eller bedret oppnåelse av behandlingsmål for diabetes type II, bedring i lipidprofil, reduksjon i blodtrykk, bedret endotelfunksjon, bedret autonom kontroll og bedret koagulasjonsstatus. 

Undersøkelse av risikopasienter før oppstart av trening

Personer med høy risikoskår for koronar hjertesykdom (inklusive overvektige og personer med type 2-diabetes) og som har vært inaktive, har økt risiko for hjertehendelse ved oppstart av fysisk aktivitet. Selv om risikoen generelt sett er liten, og trening i seg selv over tid vil redusere risikoen i betydelig grad, er det nødvendig å ta forholdsregler og gjøre relevante undersøkelser før oppstart av et treningsprogram. Det er for disse gruppene anbefalt å gjøre en maksimal tredemølle- eller ergometersykkeltest med arbeids-EKG (AEKG) før oppstart av høyintensiv fysisk aktivitet. De kan imidlertid starte med lett til moderat fysisk aktivitet med gradvis økende belastning uten forutgående testing. Det er da viktig å informere om relevante symptomer som tilsier videre undersøkelser. Risikoscore kan gjøres med det norske skåringsverktøyet NORRISK 2, tilgjengelig på internett (https://hjerterisiko.helsedirektoratet.no/). 

Norske anbefalinger

Det foreligger norske anbefalinger fra Helsedirektoratet for fysisk aktivitet både for barn, ungdom og voksne beskrevet i «Aktivitetshåndboken» fra 2019 (1). Alle friske voksne bør ha minst 30 minutters moderat til hard fysisk aktivitet hver dag (ca. 150–200 minutter hver uke) eller 75 minutter hard kondisjonstrening hver uke, eller kombinasjon av hard og moderat trening. I tillegg bør alle drive noe styrketrening 2 ganger i uken for å bedre bein- og muskelstyrke. Det er anbefalt at nybegynnere gradvis øker treningsmengden opp mot anbefalte nivåer. 

Fysisk aktivitet hos ulike pasientgrupper

Hypertensjon. Fysisk aktivitet er spesielt viktig i tidlig stadium av hypertensjon, siden vaskulære endringer med økt perifer motstand enda ikke er utviklet. En medisinsk evaluering er vanligvis unødvendig før man foreskriver treningen. Noen pasienter bør imidlertid gjennomgå en evaluering (f.eks. med arbeids-EKG) for å avgjøre om det er trygt å starte et treningsprogram. Pasienter med blodtrykk 160-179/100-109 mm Hg og 1-2 risikofaktorer bør begynne med livsstilsendringer inkludert fysisk aktivitet før man begynner med antihypertensivt medikament. Ved høyere blodtrykk bør fysisk aktivitet kombineres med medikament. 

Koronar hjertesykdom. Hos pasienter med gjennomgått koronar hjertesykdom bør trening ideelt sett innledes med en belastningstest med arbeids-EKG eller CPET (cardiopulmonal exercise test). De fleste som er symptomfrie og ikke har høy risiko kan starte med trening fra lav til moderat intensitet uten testing og etter noen måneder øke fra moderat til høy intensitet ved vellykket behandlet koronarsykdom uten symptomer og med normal hjertefunksjon. Hos pasienter med gjennomgått infarkt og med infarktsekvele anbefales det å gjøre maksimal arbeidstesting (og eventuelt 24-timers Holter-registrering som inkluderer hardere trening) for å utelukke arytmi under høy belasting før det gis råd om for eksempel intervalltrening med høyere intensitet opp til over 90–95 % av maksimal hjertefrekvens. Alle med symptomer på unormal tung pust, brystsmerter eller arytmi må utredes med arbeids-EKG/CPET og/eller 24-timers Holter før de eventuelt kan anbefales å trene med høy intensitet. 

Generelle treningsanbefalinger for koronarpasienter går fram av tabellen under, som er hentet fra «Aktivitetshåndbokens kapittel 26. Koronarsykdom». Dette er råd som til dels samsvarer med råd som gis til friske, men hvor intensiteten ikke er anbefalt til mer enn maksimalt 85 % av maksimal HR eller til 16 på Borg skala (lett til moderat fysisk aktivitet).

Anbefalinger om fysisk aktivitet ved koronarsykdom i «FYSS» 2021 har stort sett sammenfallende anbefalinger for fysisk trening som det vi finner i Aktivitetshåndboken.

Styrketrening er anbefalt som en integrert del av treningen også for hjertepasienter. Anbefalingene for personer med koronar hjertesykdom står i tabellen over fra Aktivitetshåndboken. Det er viktig å starte gradvis med lavere belastning og øke belastningen opp mot 70–80 % av hva som klares på 1 repetisjon (1 RM). Styrketrening er anbefalt uten bruk av bukpresse (Valsalva), da dette spesielt vil øke det intratorakale og abdominale trykket og dermed det arterielle blodtrykket i ugunstig grad. 

Hjertesvikt. Anbefaling om fysisk aktivitet/trening ved hjertesvikt i de europeiske retningslinjene er en klasse 1A anbefaling, i likhet med multidisiplinær tilnærming.  Mange studier har vist positive effekter av kondisjonstrening på hjertet hos pasienter med hjertesvikt med nedsatt EF %. Trening gir positiv påvirkning både av hjertets funksjon og struktur (redusert modellering) samt i skjelettmuskulatur. 

I 2020/2021 kom to omfattende «position papers» fra EAPC, som  beskriver anbefalinger for treningsbasert hjerterehabilitering for mange grupper av hjertepasienter med forskjellige diagnoser (2, 3). Det viktigste og lenge etterlengtede dokumentet som ble publisert i European Heart Journal i 2021 var imidlertid ‘2020 Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease’ (4). Dette er et svært nyttig oppslagsverk om trening av hjertepasienterogså i Norge, hvor det ikke finnes egne oppdaterte retningslinjer. For dem som jobber med hjerterehabilitering av genetiske kardiomyopatier kan også anbefales Norske anbefalinger for genetisk kardiologi, hvor det er gitt spesifikke anbefalinger for fysisk aktivitet/trening for disse pasientgruppene (5).

Forslag til videre lesning

Grimsmo J og Ingul C. Effekt av og anbefaling for fysisk trening ved normalt hjerte og ved hjertesykdom. Kapittel 28. I: Kardiologi. Klinisk veileder. Dalen F, Forfang K, Haugaa K, Istad H og Wiseth R. 3. utgave. Gyldendal Akademisk 2019. 

Aktivitetshåndboken Helsedirektoratet. Fysisk aktivitet i forebygging og behandling, 3. utgave. Fagbokforlaget 2015. Nedlastbar som pdf: Aktivitetshåndboken. 

Referanser

1. Helsedirektoratet. Aktivitetshåndboken: 

2. Hansen D, Abreu A, Ambrosetti M, Cornelissen V, Gevaert A, Kemps H, et al. Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2021.

3. Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, Davos CH, Hansen D, Frederix I, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2020.

4. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17-96.

5. Haugaa K (redaktør). Norske anbefalinger for geneteisk kardiologi. Publisert i Hjerteforum Suppl 1/2022 (fritt tilgjengelig på: www.hjerte.no 

Jostein Grimsmo er fagansvarlig overlege, spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering og ph.d. ved  Lovisenberg Rehabilitering AS, Cathinka Gulderbergs Sykehus, Gardermoen.

Søkeord: hjertetrening, hypertensjon, koronarsykdom, hjertesvikt, risikovurdering