Diagnostikk

Etter alvorlig ervervet hjerneskade vil enkelte pasienter ikke våkne opp fra koma til normal bevissthet, men vil være i en tilstand med bevissthetsforstyrrelse, dvs. enten i en vegetativ (VT) eller minimalt bevisst tilstand (MBT). Pasienter i VT kjennetegnes av fravær av sikre atferdsmessige tegn til bevissthet, men i motsetning til en pasient i koma, vil en pasient i en VT ha gjenvunnet søvn- våkenhetssyklus. Pasienter i MBT vil vise sikre, men gjerne lavfrekvente og inkonsistente tegn til bevissthet, for eksempel ved å følge gjenstander eller mennesker med blikket og/eller følge enkle kommandoer. Atferden må kunne skilles klart fra refleksiv og tilfeldig spontan atferd.

Utredning og feildiagnostikk

Grad av feildiagnostikk hos pasienter med bevissthetsforstyrrelse er høy, og internasjonale studier har antydet at opp mot 40 % av vurderingene overser tegn til bevissthet slik at andelen av pasienter i VT overestimeres. Vanlige kilder til feildiagnostikk er at det ikke benyttes standardiserte kartleggingsverktøy, utilstrekkelig kunnskap om diagnosekriteriene eller enkeltstående vurderinger uten å ta hensyn til fluktuasjoner i pasientens tilstand. Videre vanskeliggjør omfattende motoriske vansker, sansetap, nedsatt våkenhet og medisinske komplikasjoner diagnosen. Korrekt diagnostikk har store konsekvenser for pasienten pga betydningen for valg av behandlingstilnærming og -intensitet og prognostiske vurderinger.

Kartleggingsverktøyet Coma Recovery Scale Revised benyttes i norske rehabiliteringsmiljøet for vurdering av bevissthetsnivå, og er det fremst anbefalte kartleggingsverktøyet internasjonalt.

Behandling

Medisinsk behandling skal vedlikeholde kroppsfunksjoner, behandle medisinske komplikasjoner og fasilitere kognitiv bedring. Nyere internasjonale kliniske veiledere anbefaler tilgang til spesialisthelsetjeneste med kunnskap om alvorlig ervervet hjerneskade for best mulig kartlegging av og rehabilitering for pasientgruppen.

Oppfølging og bedringsforløp

Norske tall har vist at 2 % av de med alvorlig traumatisk hjerneskade (TBI) fortsatt var i VT eller MBT 3 måneder etter skade. Ett år etter skaden var tallet halvert, og dette viste seg å være stabilt også 2 - 3 år etter skadetidspunkt. Tilsvarende tall for ikke-traumatiske skader finnes ikke. Rehabiliteringskjede og –tilbud ved andre årsaker til alvorlig hjerneskade (hjerneslag, anoksisk/toksisk hjerneskade) er dårligere kartlagt. Nye internasjonale studier har vist at også pasienter med alvorlig TBI og vedvarende bevissthetsforstyrrelse har på gruppenivå bedring i mange år etter skaden. (Nakase-Richardson et al., 2012; Katz et al., 2009; Hammond et al., 2019).

Fordypningsstoff

• Giacino JT, Whyte J, Nakase-Richardson R, et al. Minimum Competency Recommendations for Programs That Provide Rehabilitation Services for Persons With Disorders of Consciousness: A Position Statement of the American Congress of Rehabilitation Medicine and the National Institute on Disability, Independent Living and Rehabilitation Research Traumatic Brain Injury Model Systems. Arch Phys Med Rehabil. 2020 Jun;101(6):1072-1089.
• Giacino JT, Katz DI, Schiff ND, et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology; the American Congress of Rehabilitation Medicine; and the National Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research [published correction appears in Neurology. 2018 Sep; 4;91(10):450-460.
• Giacino JT, Katz DI, Schiff ND, et al. Comprehensive systematic review update summary: Disorders of consciousness: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology; the American Congress of Rehabilitation Medicine; and the National Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research. Neurology. 2018 Sep; 4;91(10):461-470.
• Kondziella D, Bender A, Diserens K, van Erp W, Estraneo A, Formisano R, Laureys S, Naccache L, Ozturk S, Rohaut B, Sitt JD, Stender J, Tiainen M, Rossetti AO, Gosseries O, Chatelle C. (2020). EAN Panel on Coma, Disorders of Consciousness. European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness. Eur J Neurol. 27(5):741-756
• Vegetativ tilstand og minimalt bevisst tilstand - Norsk Helseinformatikk

Referanser

1. Giacino JT, Kalmar K. Diagnostic and prognostic guidelines for the vegetative and minimally conscious states. Neuropsychol Rehabil 2005 Jul-Sep;15(3-4):166-74.
2. Hammond, FM., Giacino, JT, Nakase Richardson, R., Sherer, M., Zafonte, RD., Whyte, J,, Arciniegas, DB., Tang, X. (2019). Disorders of Consciousness due to Traumatic Brain Injury: Functional Status Ten Years Post-Injury. J Neurotrauma. 1;36(7):1136-1146.
3. Katz, DI., Polyak, M., Coughlan, D., Nichols, M., Roche, A. (2009). Natural history of recovery from brain injury after prolonged disorders of consciousness: outcome of patients admitted to inpatient rehabilitation with 1-4 year follow-up. Prog Brain Res.;177:73-88.
4. Løvstad M, Andelic N, Knoph R, et al. Rate of disorders of consciousness in a prospective population-based study of adults with traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2014 Sep-Oct;29(5):E31-43.
5. Løvstad M, Anke A, Schanke AK. Alvorlig redusert bevissthet etter ervervet hjerneskade: nevrobiologiske mekanismer og forutsetninger for korrekt diagnostikk. I: Fladby T, Andersson S, Gjerstad L, red. Nevropsykiatri. Metoder og kliniske perspektiver. Oslo: Gyldendal, 2012: 175 – 83.
6. Løvstad M, Frøslie KF, Giacino JT et al. Reliability and diagnostic characteristics of the JFK coma recovery scale-revised: exploring the influence of rater’s level of experience. J Head Trauma Rehabil 2010 Sep-Oct;25(5):349-56.
7. Nakase-Richardson, R., Whyte, J., Giacino, JT., et al. (2012). Longitudinal outcome of patients with disordered consciousness in the NIDRR TBI Model Systems Programs. J Neurotrauma. 29(1):59-65. 
8. Schnakers C, Vanhaudenhuyse A, Giacino JT et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurol 2009 Jul; 21;9:35.
9. Seel RT, Sherer M, Whyte J et al. Assessment scales for disorders of consciousness: evidencebased recommendations for clinical practice and research. Arch Phys Med Rehabil 2010 Dec;91(12):1795-813.

Solveig Lægreid Hauger er nevropsykolog ved Sunnaas sykehus HF og førsteamanuensis II ved Psykologisk Institutt, Universitetet i Oslo.