Klassifisering og bildediagnostikk

Traumatisk ervervet hjerneskade (traumatic brain injury, TBI) kan klassifiseres ut ifra skademekanisme, morfologi, patologi eller alvorlighet. Fortsatt er den mest vanlige måten å klassifisere alvorlighet av TBI, basert på GCS (Glasgow Coma Scale) score hvor TBI inndeles i mild (GSC score 14-15), moderat (GCS score 9-13) og alvorlig (GCS score ≤ 8). Denne inndelingen er viktig også fordi den danner grunnlaget for anbefalinger i bruk av CT i akutt fasen. Internasjonalt er det for tiden mye oppmerksomhet rundt en ny kommende klassifisering (CBI-M modell), da GCS skår også har begrensinger. 

I akutt fasen ved hodeskader er fortsatt CT primær undersøkelsen. Ved moderat-alvorlig TBI skal det alltid gjøres CT av hodet så raskt som mulig for å utelukke intrakranielle blødninger og annen patologi som krever rask nevrokirurgisk intervensjon. Ved mild TBI brukes de skandinaviske SNC retningslinjene som ble oppdatert sist i 2013 og med en egen versjon for barn (2016). Ved hjelp av flytskjemaene i disse retningslinjene får man beslutningsstøtte med tanke på om CT og/eller innleggelse er nødvendig eller ikke. Per i dag finnes lite retningslinjer for bruk av MR ved TBI, men MR brukes stadig hyppigere for å få en mer detaljert oversikt over den totale utbredelsen av hjerneskaden. Siste års litteratur støtter at ved moderat og alvorlig TBI bør det utføres MR innen 2-4 uker etter skaden, men MR bør vente til pasienten er klinisk stabil nok til at man får gode bilder. 

Primær patologi og bildefunn ved TBI

Skalpskade og skallefrakturer 

Treffpunktet for traumet kan identifiseres ved å se etter bløtdelshevelse i hodebunnen på CT. Det kan også oppstå ulike typer ekstrakranielle hematomer. Hvis hodetraumet gir skallebensbrudd, oppstår bruddet også som regel under treffpunktet. 

Intrakranielle, ekstra-aksiale blødninger

Epiduralt hematom (EDH) er blødning mellom skallebenet og dura, den er nesten alltid forårsaket av traume og er som regel kombinert med fraktur. Som regel er dette arterielle blødninger (2/3 – 90%), og ofte er det a.meningea media som er revet over. Typisk lokalisasjon er temporalt, og formen på hematomet er typisk linseformet / konveks mot hjernen. Hematomet avgrenses av suturlinjene, men kan krysse midtlinjen. CT er en god metode for å påvise EDH som typisk vil være hyperdense (lyse). Ved arterielle EDH, kan størrelsen endres raskt. Hvis pasienten ikke opereres akutt, er derfor CT-kontroll en viktig del av oppfølgingen.

Akutt subduralt hematom (A-SHD) oppstår oftest ved overriving av brovener mellom dura og arachnoidea. A-SDH er hyperdense (lyse) på CT, den følger hjerneoverflaten og er ofte halvmåneformet. Blødningen kan krysse suturlinjene, men ikke midtlinjen. Det normale overflaterelieffet utviskes under hematomet, og hvis blødningen er stor, oppstår midtlinjeforskyvning. I de mest alvorlige tilfellene kan storhjernen presses ned mot bakre skallegrop gjennom åpningen i tentoriet, altså en transtentorial herniering. Dette fører til kompresjon av oculomotoriusnervene som gir pupilledilatasjon. Over tid blir hematomet gradvis mindre hyperdenst på CT og etter 1–3 uker er attenuasjonen i blødningen likt med hjerneparenkymet; slike subakutte SDH kan derfor lett overses på CT. 

Kronisk subduralt hematom (K-SDH) er en blødning som er minst 3 uker gammel. Den er hypodens i forhold til hjernevevet, men oftest ikke så mørk som CSF. K-SDH ser vi særlig hos eldre hvor hjernens volum i forhold til skallevolumet er mindre og brovenene står på strekk og kan rives over spontant eller ved små traumer. K-SDH kan vokse gradvis ved at nye brovener rives over, man får da en blanding av kroniske og ferske blodkomponenter. CT-diagnostikken er vanligvis enkel, men bilaterale K-SDH kan feiltolkes som hjerneatrofi.

Traumatisk subaraknoidalblødning (tSAH) oppstår ved overriving av blodkar i subaraknoidal rommet. Mengden blod er som regel beskjeden og sees typisk i furene på hjerneoverflaten nær treffpunktet. CT er en god metode for å se disse i akuttfasen.

Intra-aksiale skader

Hjernekontusjon: På CT-bildene ser man etter tegn til kontusjonsskader i hjernevevet; slike skader oppstår typisk der traumet har truffet skallen (coup) og på motsatt side av treffpunktet (contre-coup). På CT vil kontusjonsskader som regel fremstå som en blanding av hyperdens (lys) blødning og hypodenst (mørkt) hjerneødem. Typisk lokalisasjon er i basale deler av frontallappene og i fremre deler av temporallappene. Kontusjonsskadene strekker seg fra hjerneoverflaten og innover i vevet, derfor er grå substans gjerne mer affisert enn den dypere beliggende hvitsubstansen. Kontusjoner blir ofte verre de første timene etter traumet på grunn av vedvarende utsiving av blod og økende ødem; derfor tas som regel CT-kontroll noen timer eller en dag etter skaden.

Traumatisk aksonal skade (TAI) oppstår typisk ved skademekanisme som gir akselerasjon-deselerasjon med rotasjon. Grå substans som da har høyere tetthet (cellekjerner) vil bevege seg med en annen hastighet enn hvit substans. Dette gir typisk en strekkskade i overgangen mellom grå og hvit substans. Strekkskaden gir sjelden direkte over-rivning av aksonet (primær aksotomi) men initierer en biokjemisk kaskade i cellemembranen til aksonet som medfører en fokal hevelse (bulbformation). Dersom strekkskaden er alvorlig nok vil aksonet over tid (timer-dager) avsnøres og det oppstår en sekundær aksotomi. Langsmed de små nevronene går det også små kapillærer som kan skades slik at det lekker ut erytrocytter i nærliggende hjerneparenkym. Begrepet diffus aksonal skade benyttes også, men dette er noe misvisende siden skaden ikke er diffus, men oppstår i spesifikke lokalisasjoner. TAI er vanligvis lokalisert i overgangen mellom grå og hvit substans. Ved mer alvorlige grader er det forandringer også i corpus callosum og i hjernestamme. På CT kan TAI ses som små blødninger, men CT er veldig lite sensitiv ved denne problemstillingen. På MR er det lettere å oppdage mikroblødninger og ødem ved denne skadetypen, særlig når det benyttes MR-sekvenser som er spesielt følsomme for ødem og blodprodukter som FLAIR, diffusjon og susceptibilitetsvektede bilder (SWI). Økt bruk av MR ved hodeskader har ført til at man har blitt mer oppmerksom på hvor hyppig TAI er. I en norsk studie fra St. Olavs hospital ble TAI påvist med MR hos mer enn 70% av alle pasienter med moderat-alvorlig TBI. 

Traumatisk karskader

Posttraumatiske aneurismer og fistel mellom arteria carotis interna og sinus cavernosus (AV-fistel) kan sees ved skallebasisfrakturer. Skader mot nakken kan medføre hematom i karveggens innerste lag, dette kalles en arteriedisseksjon. Komplikasjoner til arteriedisseksjon er karokklusjon og embolier til hjernesirkulasjonen, som kan gi infarkter. Påvirkning av sympaticusfibre i arterieveggen kan gi Horners syndrom. Arteriedisseksjon påvises som en halvmåneformet oppfylling i karveggen ved CT-angiografi eller med MR.

Kent Gøran Moen er overlege, Drammen Sykehus og førsteamanuensis, NTNU. Sammendraget er dels basert på tidligere versjon etter Kjell Arne Kvistad, dr. med og seksjonsoverlege ved Klinikk for bildediagnostikk, St Olavs hospital.