Innledning

Hjerneslag har blitt en mindre alvorlig sykdom i de senere år og både dødelighet og alvorlig funksjonshemning er redusert. Hjerneslag er imidlertid fortsatt en av de hyppigste årsaker til alvorlig funksjonshemming hos voksne. Rehabilitering er derfor en viktig del av pasientforløpet for pasienter med hjerneslag og har som mål å redusere funksjonshemning og andre negative konsekvenser av hjerneslaget. Videre å bidra til mestring og fremme aktivitet og deltakelse, slik at man kan fungere så bra som mulig i sitt eget miljø i en ofte endret hverdag.

Nasjonale anbefalinger

Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag ble oppdatert i 2017 og inneholder en rekke anbefalinger for slagrehabilitering, delt inn i 9 kapitler:

• Organisering av slagrehabilitering
• Prosesser i slagrehabilitering
• Sensorimotoriske forstyrrelser
• Kognitive vansker
• Syn, hørsel og kommunikasjon
• Svelgevansker, ernæring og eliminasjon
• Depresjon og emosjonell labilitet
• Aktivitet og deltakelse
• Miljøfaktorer

Alle anbefalinger er presentert med praktisk informasjon om hvordan de kan følges, og en begrunnelse som beskriver hva anbefalingen er basert på, herunder forskningsgrunnlag og referanser. Nyere utviklinger, spesielt også vedr. bruk av teknologi i slagrehabilitering, er ikke inkludert i retningslinjen. Det vises til retningslinjen for detaljer.

Pasientforløpet ved hjerneslag og Pakkeforløp hjerneslag – fokus på rehabilitering

I Norge behandles 94 % av alle pasienter med akutt hjerneslag som innlegges i sykehus i slagenheter. Her starter den initiale rehabilitering. Nasjonale tall fra Norsk hjerneslagregister tyder på at ca. 35 % utskrives direkte til hjemmet uten rehabilitering fordi det ikke er påviste noen sikker eller vesentlig funksjonsreduksjon som følge av slaget og om lag 15 % utskrives til sykehjem fordi de har stor og alvorlig funksjonshemning eller komorbiditet som gjør at de vurderes til å ha liten eller ingen nytte/effekt av rehabiliterende tiltak.

Om lag 20 % av slagpasientene utskrives fra slagenhetene til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten, mens de gjenværende 30 % mottar en eller annen form for rehabiliteringstilbud i kommunal regi, et mindretall av disse får et tilbud i form av oppfølging av et tidlig støttet utskrivningsteam som er forankret enten i spesialisthelsetjenesten eller i den kommunale helse og omsorgs tjeneste. Det er imidlertid store variasjoner i andeler av pasienter som får de ulike rehabiliteringstilbud.

I Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag anbefales at behandlingstilbudet til pasienter som rammes av hjerneslag bør organiseres som en behandlingskjede der pasientene får diagnostikk, utredning, effektiv koordinert behandling og rehabilitering til riktig tid i alle faser av behandlingsforløpet.
Denne anbefalingen danner også grunnlaget for Pakkeforløp hjerneslag der fase 1 (pasientforløpet i akuttfasen) ble etablert i 2018 og fase 2 (pasientforløpet ut fra slagenheten) ble etablert i 2019.

Ifølge pakkeforløp hjerneslag skal 80 % av pasientene har fått tverrfaglig funksjonsvurdering innen 7 kalenderdager etter innleggelse i slagenhet, inkludert beslutning om videre forløp. Det er utarbeidet egne kriterier som anbefales benyttet for å identifisere de slagpasienter som det forventes / er sannsynlig at vil ha god effekt av initial rehabilitering:

• Pasienten har en funksjonssvikt etter hjerneslaget
• Pasienten har mulighet til å forstå instruksjoner verbalt eller nonverbalt
• Pasienten har et kognitivt nivå som sikrer en viss innlæringsevne
• Pasienten er motivert for trening eller slik motivasjon kan bygges opp

Pakkeforløp hjerneslag inneholder anbefalinger om hvem som bør tilbys rehabilitering, tidspunkt for når vurdering vedr. rehabilitering bør gjennomføres, når rehabiliteringsinstitusjoner bør motta pasienter som er inkludert i pakkeforløpet, når rehabiliteringsplaner bør være utarbeidet og når de bør evalueres, samt en del råd om innhold i rehabiliteringen og verktøy som bør benyttes for å kartlegge endringer /forbedringer i pasientens funksjonsnivå under rehabiliteringen.

Kunnskapsbasert slagrehabilitering

Blant strategiene i slagrehabilitering er restitusjon med trening av utfall («impairmentnivå») eller på aktivitetsnivå (funksjonell oppgaverelatert trening), kompenserende strategier som hjelpemidler og påvirkning av miljøet, samt mestring. Mange av tiltakene i slagrehabilitering er komplekse intervensjoner som kjennetegnes av tverrfaglighet og der ulike komponenter sammen utgjør intervensjonen. Det er viktig med systematikk inkl. strukturerte prosesser (med kartlegging, målsetting, gjennomføring av tiltak, evaluering), involvering av pasient og pårørende og god samhandling mellom de involverte aktørene.

Sentralt i trening av motorisk funksjon er nyere kunnskap om plastisitet. Intensitet, som kan uttrykkes både i form av total mengde trening, antall repetisjoner og anstrengelse, viser seg å være en avgjørende faktor for at trening har effekt. Det anbefales spesielt funksjonell oppgaverelatert trening. Det foreligger ingen evidens for at visse former for fysioterapi er mer effektiv enn andre, så lenge grunnprinsippene vedr. plastisitet (spesielt intensitet) er ivaretatt. Kontinuerlig tilpasning av oppgavenes vanskelighetsgrad er viktig der man må finne balansen mellom å stadig strekke seg lengre og motiverende mestringsopplevelser. Det er avgjørende er at gjenlært funksjon brukes i hverdagen, ellers vil den bli mistet igjen.

Referanser

• Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag - Rehabilitering
• Pakkeforløp hjerneslag - Helsedirektoratet

Frank Becker er klinikkoverlege ved Sunnaas sykehus og professor ved Universitetet i Oslo.