Slagepidemiologi

Hjerneslag er en samlebetegnelse for hjerneblødning og hjerneinfarkt. Her omtales kun hjerneinfarkt og intracerebral blødning og ikke subaraknoidalblødning. Intracerebral hjerneblødning utgjør 12-15 % og hjerneinfarkter ca. 85 % av alle hjerneslag. 

Hjerneslag er en av våre store og alvorlige folkesykdommer, men både aldersjustert insidens, alvorlighet av hjerneslaget, dødelighet og alvorlig funksjonshemming, er redusert i de senere år. Årsakene til disse endringene kan trolig forklares med redusert forekomst av røyking i befolkningen, bedre forebygging og akutt behandling i slagenheter og rehabilitering.

Median alder ved hjerneslag er 75 år og risikoen for å rammes, øker med alderen. Om lag 75% av slagpasientene er over 65 år. Så mye som 80 % av pasienter med hjerneslag har en eller flere av følgende modifiserbare risikofaktorer: Høyt blodtrykk, hyperkolesterolemi (eller statinbehandling), atrieflimmer, diabetes eller røyking. Lav fysisk aktivitet er en annen viktig risikofaktor (1).

Akuttbehandling

Alle pasienter med symptomer på akutt hjerneslag bør innlegges som øyeblikkelig hjelp i sykehus (2). 

Akuttbehandling av hjerneslag bør skje i slagenheter (nasjonal kvalitetsindikator for helsetjenesten i Norge) (2). Slagenhetsbehandling bidrar til redusert dødelighet og funksjonshemming.

Akuttbehandling av hjerneblødning består av god ivaretagelse av vitale funksjoner, systematisk observasjon av bevissthet, rask reduksjon av forhøyet blodtrykk og god fysiologisk homeostase (se hjerneinfarkt nedenfor), samt vurdering av behov for akutt kirurgi hos et lite mindretall av pasientene (< 10 %). De aller fleste pasienter med hjerneblødning kan behandles i lokalsykehus og trenger ikke innleggelse i sykehus med nevrokirurgisk ekspertise. Pasienter med akutt hjerneblødning skal behandles i slagenhet, da de har like stor nytte av slagenhetsbehandling som pasienter med hjerneinfarkter (2).

Akuttbehandling av hjerneinfarkter bygger på to hovedprinsipper:

1. God kontroll av fysiologisk homeostase: blodtrykk, oksygenmetning, glukosenivå, hjerterytme, temperatur og væskebalanse.
2. Reperfusjon
   1. Trombolyse: Aktuelt innen 4,5 timer etter debut ved akutt hjerneinfarkt med symptomer som kan gi varig/langvarig funksjonshemning (1). Trombolyse i utvidet tidsvindu 4,5 -9 timer, ved ukjent symptomdebut eller ved oppvåkningsslag vurderes basert på penumbradiagnostikk med CT perfusjon eller MR DWI-Flair mismatch
   2. Trombektomi: Aktuelt innen 6 timer fra debut ved påvist trombe i store kar precerebralt eller cerebralt og ledsagende alvorlige slagsymptomer. I tidsrommet fram til 4,5 timer etter iktus, er en kombinasjon av trombolyse og trombektomi aktuelt. Et utvalg av pasienter med hjerneinfarkt kan ha nytte av trombektomi i utvidet tidsvindu fram til 24 timer etter debut (2). Utvelgelsen skjer da ved CT perfusjon eller MR DWI-Flair mismatch, som kan gi indikasjoner på om deler av det iskemiske området kan reddes ved rekanalisering/reperfusjon med kateter (endovaskulær behandling, trombektomi)

Annen akuttbehandling

Antitrombotisk behandling gis vanligvis med platehemmer, acetylsalisylsyre (ASA), akutt etter at CT caput har utelukket blødning. Mindre hjerneinfarkt eller høyrisiko transitorisk iskemisk anfall (TIA*), bør behandles med dobbel platehemming i form av ASA og klopidogrel og med behandlingsvarighet 3 uker. Platehemming med ASA monoterapi bør starte først etter 24 timer ved trombolyse pga økt blødningsrisiko ved tidlig innsettelse (2).

Sekundær profylakse

Hvilken utredning er aktuell for å kunne etablere god sekundær profylakse? Utredning for å identifisere risikofaktorer som kan øke risiko for residiv:

• BT: evt. 24 timers blodtrykksmonitorering
• Atrieflimmer. EKG - ofte indisert med lengre monitorering: > 24 timer, Holter eller R-test
• Diabetes: Glukose - HbA1c
• Lipider: Total kolesterol + LDL kolesterol
• Kardiagnostikk. Ultralyd halskar, evt. CT angio
• Hjerte: Ekkokardiografi indisert hos selekterte pasienter
  • Aktuelle pasienter er mistanke om endokarditt, trombosert mekanisk klaff, alvorlig hjertesvikt, gjennomgått hjerteinfarkt med intramural trombedannelse eller kryptogene hjerneinfarkt
  • Hos pas < 60 år med hjerneinfarkt av ukjent årsak (kryptogent hjerneslag) er det dokumentert nytte av kateterbasert lukking av påvist patent foramen ovale (PFO). Utredningen krever undersøkelse med transøsofageal ekkokardiografi (2)
• Anamnese: Røyking, mosjon, diett
• Andre undersøkelser ved behov

Mer omfattende utredning kan være aktuelt hos yngre hvis ingen sannsynlige risikofaktorer eller årsaker finnes.

Viktigste sekundær profylaktiske tiltak:
Non-farmakologiske mål

• Tobakk: Ingen
• Alkohol: Moderat
• Mosjon: Individuelt tilpasset, generelt, se Helsedirektoratets nye anbefalinger (3) 
• Diett: Fisk x 2 per uke + frukt/grønnsaker x 5-7dag

Farmakologiske mål

• BT <140/90 (diabetes <135/80)
• Lipider: Statin ved nesten alle hjerneinfarkt (mål LDL<1,8), individuell vurdering hos pasienter > 80 år
• Arteriosklerotisk storkarsykdom eller småkarsykdom: Antitrombotisk behandling med klopidogrel 75 mg x 1 som monoterapi, evt. acetylsalicylsyre i kombinasjon med dipyridamol i form av Diprasorin 200mg/25mg x 2 eller kun Albyl-E 75 mg x 1
  • Små hjerneinfarkt (NIHSS ≤3)/høyrisiko TIA (ABCD2 skår 4-7): Dobbel platehemming med Albyl-E 75 mg x 1 + klopidogrel 75 mg x1 i 3 uker, så klopidogrel 75 mg x 1 som monoterapi eller evt. Diprasorin 200mg/25mg x 2 på ubestemt tid
• Kardioembolisme:
  • Direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK)/warfarin ved atrieflimmer
  • Alltid warfarin ved mekanisk ventil

Kirurgi

• Symptomatisk karotisstenose > 70%, pasienter uten alvorlig komorbiditet og som fungerer godt og har små slag/TIA anbefales operert innen to uker
• Kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel ved atrieflimmer hvor antikoagulasjon er kontraindisert av ulike grunner, vanligvis alvorlig blødningsrisiko
• Alder < 60 år kateterbasert lukking av påvist patent foramen ovale (PFO)

 

I Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag foreligger anbefalinger i forhold til de fleste temaer som er anført i dette sammendraget.

*TIA defineres klinisk som kortvarige (under 24 timer) anfall med forbigående nedsatt blodforsyning til deler av hjernen.

Referanser

1. Norsk hjerneslagregister
2. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Helsedirektoratet 2017
3.  Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. Nasjonale faglige råd

 

Hanne Ellekjær er spesialist i indremedisin og avdelingssjef/overlege ved Avd. for hjerneslag, St. Olavs hospital og førsteamanuensis ved NTNU.