Et overordnet mål i en klinisk undersøkelse av kognitiv funksjon er å forstå sammenhenger mellom hjerne og atferd, for deretter å utvikle en forståelsesmodell som kan brukes til å hjelpe pasienten.

Hvordan vurdering av kognitiv funksjon gjennomføres etter ervervet hjerneskade, avhenger av konteksten og formålet med undersøkelsen. Det er viktig å definere et spesifikt formål med den aktuelle undersøkelsen, siden dette vil legge premissene for hvilken tilnærming som bør benyttes, inkludert tidspunktet for vurderingen og hvilke metoder som er mest hensiktsmessige. I enkelte situasjoner er det hensiktsmessig og tilstrekkelig med en kort screening, mens andre problemstillinger krever full en nevropsykologisk utredning.

Kunnskap om pasientens skade/tilstand, samt prognosen, er avgjørende for planlegging av videre undersøkelse av kognitiv funksjon. Som hovedregel vil for eksempel kognitive vansker etter en traumatisk hjerneskade eller hjerneslag være mest fremtredende i tidlig fase. Tidlig avdekking av slike vansker er viktig for å planlegge tidlig rehabilitering, vurdere prognosen, samt dokumentere tydelige svikttegn (f.eks. visuospatial neglekt) som kan være av betydning for å planlegging av senere vurderinger av kognitiv funksjon, for eksempel i forbindelse med vurdering av kognitiv fungering senere i forløpet (f.eks. arbeidsevne/førerkortvurdering), når symptomene kan være mer subtile. Andre tilstander kan være preget av en forventning om forverring av funksjon, og vurderingen bør da tilpasses deretter.

Alder og utviklingstrinn er også viktige faktorer i vurderingen. En ervervet hjerneskade kan gi en økt risiko for fremtidige vansker senere i livsløpet, f.eks økt utfordringer for de som har fått en ervervet hjerneskade som barn etterhvert som de møter økte krav faglig og sosialt i skole og arbeid, eller økt risiko for utvikling av demens når man eldes med en ervervet hjerneskade.

En vurdering av kognitiv fungering bør med andre ord være tilpasset et definert formål og alltid være persontilpasset.

Vurdering av kognitiv funksjon - et overblikk over verktøy og tilnærming

Klinisk intervju og observasjon av pasienten, inkludert innhenting av komparentopplysninger, er avgjørende for å belyse pasientens premorbide og nåværende kognitive fungering. Det er viktig å samle informasjon om pasientens fysiske og psykiske helse, kognitive og emosjonelle funksjon, utdanning, arbeid, samt tilgjengelighet eller fravær av sosial støtte og andre kontekstuelle faktorer. Vurdering av pasientens sykdomsinnsikt og eventuelle kompensatoriske strategier er også nødvendig.

Informasjon om tidspunkt, type og alvorlighet av skaden, inkludert sekundære skader og medisinske komplikasjoner, samt tidlige observasjoner av nevrologiske tegn og bildediagnostikk (CT/MRI) bør sammenstilles. Strukturerte kvalitative screeningundersøkelser, inkludert eventuelle “bedside” - vurderinger, kan brukes for å avdekke eventuelle tydelige fokale nevrologiske, nevromotoriske, og nevrokognitive svikttegn. Dersom pasienten har fokale utfall, kan det være nødvendig å med tilpasning og/eller å ta høyde for det i tolkning av andre kognitive tester.

Standardiserte, normerte tester og spørreskjema kan benyttes til å kartlegge kognitiv og emosjonell funksjon. En full kartlegging bør inkludere vurdering av verbalt og nonverbalt evnenivå, sensorisk-motorisk funksjon, språkfunksjon, visuospatial- og konstruktiv funksjon, prosesseringshastighet, oppmerksomhet, hukommelse, eksekutiv funksjon, sosial kognisjon/funksjon. Symptomenes og testresultatenes validitet må vurderes. Dette innebærer vurdering av kontekstuelle og motivasjonelle forhold, samt muligheten for aggravering eller simulering.

Informasjonen som samles, må integreres og tolkes i lys av evidensbasert kunnskap, inkludert nyere nevrovitenskapelig kunnskap der det er relevant, med mål om å besvare en definert problemstilling (les ‘formål’). En tydelig og tilpasset skriftlig og muntlig formidling av konklusjonene fra vurderingen til relevante parter er essensiell.

Kognitiv rehabilitering

Gitt den betydelige heterogeniteten i utfall etter ervervet hjerneskade, er det hensiktsmessig å ta en persontilpasset og helhetlig (‘holistisk’) tilnærming til kognitiv rehabilitering. En god vurdering av pasientens kognitive funksjon, inkludert sykdomsinnsikt og motivasjonelle forhold, er en forutsetning for å planlegge effektiv rehabilitering. Det bør alltid settes mål for rehabiliteringen ut fra den konkrete setningen.

En helhetlig – og ofte tverrfaglig – tilnærming vil kunne fokusere på flere funksjonsområder, inkludert fysiske, kognitive og emosjonelle aspekter, samt personlige og miljømessige faktorer. Utfallet av kognitiv rehabilitering avhenger ikke bare av egenskaper ved individet, men også kontekstuelle faktorer, inkludert muligheter for tilpasning i omgivelsene.

Spesielt i tidlig fase er god kunnskap om pasientens skade og tilstand avgjørende for å planlegge rehabiliteringen effektivt. Å legge forholdene til rette for god ‘spontanbedring’ er viktig. Dette inkluderer også å sørge for adekvat medisinsk behandling. Generelt vil også god aktivitetsbalanse kunne legge til rette for å bygge fysisk og mental kapasitet. Bidrag til hensiktmessig tilnærming til fysisk aktivitet, søvn og kosthold er nyttig i denne sammenhengen. Slike grunnleggende faktorer for hjernehelse og funksjon bør prioriteres som del av spesialisert rehabilitering.

Rehabilitering etter ervervet hjerneskade kan grovt inndeles i gjenoppbyggende, kompensatoriske og adaptive tilnærminger, hvor man ofte kombinerer alle disse for den enkelte pasient. Uavhengig av tilnærming bør kognitiv rehabilitering ha et persontilpasset mål, gjennomføres systematisk, og kontinuerlig evalueres.

• Gjenoppbyggende. En gjenoppbyggende tilnærming fokuser på gjenopptrening av funksjoner som er tapt eller svekket. Et eksempel er gjenopptrening av motorisk funksjon eller muskelstyrke. Når det gjelder kognitiv funksjon, er det imidlertid lite evidens for at hjernen kan trenes på samme måte som en muskel. Databasert kognitiv trening har vist seg å føre til forbedring i den konkrete oppgaven man øver på, med begrenset overføringsverdi til dagliglivets fungering. Bruk av slike verktøy uten andre kontekstuelle faktorer er derfor generelt sett ikke å anbefale. Grunnforsking på generelle læringsprinsipper støtter at læring er spesifikt, og at man typisk blir bedre på det man øver på. Det er derfor logisk å øve så virkelighetsnært som mulig på det man ønsker å forbedre, også innen kognitiv rehabilitering.
• Kompensatorisk. Kompensatoriske strategier har generelt vist seg mer lovende enn restorativ trening av kognitive funksjoner. Kompensering kan innebære å bruke intakte funksjoner eller eksterne hjelpemidler (f.eks. digitale verktøy) eller annen tilrettelegging for å redusere de praktiske implikasjonene av kognitive vansker. Å lære seg nye måter å oppnå det man ønsker på tross kognitive utfordringer er en sentral del av denne tilnærmingen. Her er det viktig å kjenne til forskningsbasert evidens- og manualbaserte intervensjoner (f.eks. Goal Management Training), men også viktig å være kreativ og pragmatisk ut fra generelle rehabiliteringsprinsipper og godt klinisk skjønn.
• Adaptiv. Ikke alle funksjoner kan gjenopptrenes, og ikke alle vansker kan kompenseres for. For mange representerer en ervervet hjerneskade en dramatisk endring, ikke bare i funksjon, men også i roller (jobb, familie, sosialt etc.) og selvbilde. Slike endringer kan være knyttet til sorg, og det kan være nyttig å få bistand til å bearbeide denne, samtidig som man jobber med å tilpasse seg og finne mening i livet slik som det ble. Å jobbe mot aksept og skape og rom for bedring kan virke terapeutisk for flere. Selv om opplevelsen av å rammes av en skade eller sykdom er forbundet med mye negativt, kan den også gi grobunn for erfaringer knyttet til motstandsdyktighet og personlig vekst.

Ressurser

1. Olsen, A., Cwiek, A. P., Dennis, E. L., & Hillary, F. G. (2023). Moderate and Severe Traumatic Brain Injury. In G. Boyle, Y. Stern, D. Stein, B. Sahakian, C. Golden, T. Lee, & S.-H. Chen, The SAGE Handbook of Clinical Neuropsychology (pp. 493–510). SAGE Publications Ltd.
2. Veileder i Klinisk Nevropsykologi. Norsk Nevropsykologisk Forening, 2024.
3. Norsk Psykologforenings Faglige Veileder i Førerkortsaker.
4. Temahefter om hjerneskader, Sunnaas sykehus.
5. INCOG 2.0 Guidelines for Cognitive Rehabiliation after Traumatic Brain Injury.

Alexander Olsen er psykologspesialist og professor i nevropsykologi ved St. Olavs hospital og  NTNU.