Pasienter med hodeskade må alltid undersøkes etter ABCDE-prinsippet med tanke på alvorlige skader i andre kroppsregioner. 

• Airway with c-spine protection
• Breathing and ventilation
• Circulation with hemorrhage control
• Disability: neuro status
• Exposure / Environmental control

Bevissthetsnivå graderes med Glasgow Coma Scale (GCS). M + V + Ø = 3-15.

Patologisk klassifikasjon av hodeskader

I prinsippet kan alle bevissthetsnivå og alvorlighetsgrader finnes ved de ulike typene av skader. Det er ofte kombinasjoner av flere typer skader.

• Skallebrudd: Impresjonsfraktur, skalletaksfraktur uten impresjon, skallebasisfraktur.
• Intrakranial skade: Epiduralt hematom (EDH), subduralt hematom (SDH), traumatisk subaraknoidal/intraventrikulær blødning, hjernekontusjon, arterieskade, veneskade, TAI/DAI, traumatisk ødem, hypoksisk skade.

Diagnostikk/håndtering i akuttfasen

• Inndelingen av hodeskader i minimale, lette, moderate og alvorlige er svært nyttig for valg av korrekt initial diagnostikk/håndtering av hodeskadene (Head Injury Severity Scale - HISS). 
• Initial diagnostikk/håndtering av hodeskader baseres på retningslinjer, en for voksne og en for barn. Formålet med de Skandinaviske retningslinjer for minimale, lette og moderate hodeskader er å bestemme hvem som kan sendes hjem uten tiltak, hvem som skal til cerebral-CT, hvem som skal innlegges sykehus til observasjon/behandling basert på en historisk risiko for akutt intrakranial skade.
  • Bildediagnostikk: Cerebral-CT er primærundersøkelsen. Ved behov suppleres denne med CT-angiografi og/eller CT-venografi for å avdekke karskader. Cerebral-MR i subakutt fase anvendes i økende grad ved de mer alvorlige hodeskadene for å avdekke skader som ikke er synlige på CT (f.eks. traumatisk aksonal skade -TAI, også kalt diffus aksonal skade -DAI).
• Påvises en intrakranial blødning og det klinisk er mistanke om forhøyet intrakranialt trykk er det behov for umiddelbar nevrokirurgisk/nevrointensiv vurdering. Påvises en mindre intrakranialblødning uten klinisk mistanke om forhøyet intrakranialt trykk er det fare for at blødningen kan øke i størrelse de kommende timer med ledsagende klinisk forverring. En slik pasient må innlegges som ø.hj. til observasjon.
• Alle moderate og alvorlige hodeskader skal innlegges i sykehus og det skal tas cerebral-CT.

Flytskjema Skandinaviske retningslinjer for minimale til moderate traumatiske hodeskader - Tidsskriftet (1).

Behandlingsprinsipper i akuttfasen

• Hovedprinsippene i behandlingen er å unngå forhøyet intrakranialt trykk, hypotensjon, hypoksi og økende intrakranialt hematom. Alene eller sammen kan disse faktorene medføre iskemisk hjerneskade og potensielt død.
• Et viktig tiltak for å redusere risiko for økende intrakranialt hematom er akutt reversering av antitrombotika.
• De mest alvorlige hodeskadene vil trenge nevrointensiv overvåking og behandling. Ofte legges det inn intrakranial trykkmåler, hvilket muliggjør ICP (intracranial pressure)/CPP (cerebral perfusion pressure) guidet behandling. Sedasjon, respiratorbehandling, osmoregulering og temperaturregulering er medisinske tiltak som kan senke forhøyet ICP. Nevrokirurgiske trykksenkende tiltak er ekstern ventrikkel-drenasje av hjernevæske, kraniotomi med evakuering av hematom (EDH, SDH, hjernekontusjon) og eventuelt hemikraniektomi.

Prognostiske faktorer ved alvorlige hodeskader

Høy alder, komorbiditet/frailty, lav GCS-skår, pupilledilatasjon, hypotensjon og hypoksi er korrelert med død og senfølger. Antitrombotika har mindre betydning enn antatt.

Spesialisert rehabilitering er meget viktig for å oppnå best mulig utkomme etter skaden og akuttbehandlingen.

Videre lesning

Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update (Undén et al. BMC Medicine 2013)

Referanser

1. Sundstrøm et al. Skandinaviske retningslinjer for akutt håndtering av voksne pasienter med minimal, lett eller moderat hodeskade. Tidskr. for den norske legeforening 2013.

Eirik Helseth er professor ved UiO og overlege ved nevrokirurgisk avd. OUS.