Definisjoner, diagnostikk og forekomst

Traumatisk hjerneskade (TBI; traumatic brain injury) defineres som endring i hjernefunksjon, eller andre tegn til skade av hjernen som f.eks. funn ved bildediagnostikk, som skyldes en ytre kraft.

Hodeskader klassifiseres etter alvorlighetsgrad og er primært basert på Glasgow Coma Scale-skår: Minimale, lette, moderate og alvorlige. GCS-skår 13 kan inkluderes i moderat eller lett TBI avhengig av klassifikasjon.

CT caput tas i akuttforløpet for å avdekke livstruende blødninger, mens MR caput i seinere fase avdekker skade på hjernevevet og har betydning for å forstå skaden.

Det er store variasjoner i forekomst mellom ulike studier og ulike land. Tall fra Norge viser en forekomst på alvorlig TBI hos voksne på ca. 4-5 / 100.000 pr. år dvs. ca 2-300 pr. år og forekomst av moderat TBI er omtrent 7-10/ 100 000 pr. år dvs. 4-500 pr. år. Personer som lever med funksjonstap etter traumatisk hodeskade er økende i Norge og ellers i Europa.

Fall er hyppigste skadeårsak, spesielt blant barn og eldre. Det er derfor viktig å forebygge hodeskader, der hver enkelt har ansvar for å redusere risikoatferd. Samfunnet har et ansvar med fokus på trafikksikkerhet, tiltak på arbeidsplasser, redusere alkohol og rus i samfunnet, redusere medikamentell behandling, samt organisere helsehjelp med bedre satsning på rehabilitering.

Faser, forløp og prognose

Pasienter gjennomgår kliniske faser, fra koma, minimalt bevisst tilstand, posttraumatisk forvirring preget av forvirring, desorientering og ofte uro, til restitusjon av kognitiv funksjon.

Tidligere startet rehabiliteringen etter hodeskader etter akuttbehandlingen var avslutta, men man ser nå mer nytten av at rehabiliteringsforløpet starter parallelt med akuttbehandlinga. ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) er rammeverket for funksjonskartlegging og rehabiliteringfokus. 

Seinfølger etter traumatisk hodeskade vil være kognitive vansker og nevropsykiatri som depresjon, angst, depresjon og irritasjon. Dette gir igjen sosiale og emosjonelle vansker. Flere har også motoriske vansker som lammelser, redusert tempo, redusert balanse, samt nedsatt luktesans, synsvansker, unilateral nedsatt hørsel og tinnitus. 

De mest alvorlige traumatiske hodeskadene har bedre prognostiske faktorer, for å forutsi død og alvorlig funksjonshemming. Disse faktorene er kliniske tegn som lav GCS skår (3-4), pupille dilatasjon, hypoksi, hypotensjon og uttalte funn på CT og MR. Det er vanskeligere å forutsi prognosen for den enklere ved mindre alvorlige skader. Omtrent 50% har angst og depresjon i løpet av et 10 års perspektiv etter skaden. Mange er avhengig av hjelp i hverdagen, deltar i mindre grad i fritidsaktiviteter, er i større grad sosialt isolerte og er ikke i arbeidsretta aktivitet. Nyere studier viser at Ikke-skaderelaterte faktorer har større betydning for prognosen enn tidligere antatt de skade relaterte faktorene, som lavere utdanning, tidligere psykisk lidelse og tidligere alkoholavhengighet. Det er derfor viktig at også disse ikke-skaderelaterte faktorer inkluderte sosiale og mentale behov kartlegges og adresseres tidlig i forløpet etter skaden. 

Traumatisk hodeskader, øker risikoen for Alzheimers sykdom, Parkinsons sykdom, psykiatrisk sykdom, epilepsi og hormonforstyrrelser. 

Posttraumatisk forvirringstilstand

Dette er en forbigående forvirringsfase umiddelbart etter traumet som kan vare fra sekunder til uker og måneder. Den skyldes hodeskaden og ikke annen type hjerneskade, nevrokognitiv sykdom eller psykiatrisk sykdom. Pasientene er ikke orienterte for tid, sted eller situasjon, mangler evne til å holde fokus og svekket evne til å kode inn og hente fram informasjon. Det er vanlig at symptomene fluktuerer i alvorlighet og karakter gjennom døgnet. I tillegg forekommer atferds- og emosjonelle forstyrrelser, forstyrret døgnrytme og psykotiske symptomer. 

Dette kan få alvorlige konsekvenser for pasientene, som ikke er samtykkekompetent. De har vansker med å samarbeide om nødvendig helsehjelp, ivareta egen sikkerhet og interagere med andre. Det er derfor viktig med god bemanning og håndteres av personale som har kunnskap om tilstanden. Tiltak kan være skjerming, fastvakt, begrens stimuli med få besøkende, etablere døgnrytme og minst mulig bruk av medikamenter, samt at tvangstiltak kan være nødvendig for å ivareta pasientens sikkerhet. 

Pasientene er ute av posttraumatisk forvirring når de er orienterte for tid, sted og situasjon, samarbeide om grunnleggende hverdagsaktiviteter, husker nylige hendelser, fluktuerer ikke i funksjon og kan delta i enkel sosial interaksjon. Det brukes ulike skjema for å kartlegge symptomene som GOAT, O-log eller Confusion Assessment protocol (CAP). Graden av agitasjon kan følges med Agitated behavior scale (ABS).

Fordypningsstoff

• Hjerneskade hos voksne - Helsenorge
• Temahefter om hjerneskader - Sunnaas sykehus
• Ontario Neurotrauma Foundation (braininjuryguidelines.org)
• INCOG 2.0 Guidelines for Cognitive Rehabilitation Following Traumatic Brain Injury
• Veiledningshefte kognitive vansker og arbeid/utdannelse - NAV

Cathrine Elisabeth Einarsen er overlege ved Rehabiliteringsklinikken, St.Olavs hospital.