Skulderleddet

Røntgen og CT

Røntgen er førstevalg for kartlegging av fraktur, luksasjon, artrose og bløtdelskalk. Påleiringer på undersiden av acromion og osteofytter langs AC-leddet kan også vurderes. CT brukes for utredning og oppfølging av frakturer og luksasjoner samt kartlegging av medfødte eller ervervede deformiteter.

MR

• Skuldersmerter er en av de vanligste årsakene til at en pasient gjennomgår MR-undersøkelse. Vanlige henvisningsgrunner er spørsmål om degenerasjon eller ruptur i rotatorcuffen og lange bicepssene, AC-ledssartrose eller labrumrupturer. 
• Ofte henvises pasienter til MR for å avdekke subacromial impingment, men denne diagnosen baserer seg på sykehistorie og kliniske tester. Tilstanden kan verken bekreftes eller avkreftes med spesifikke MR-funn. 
• MR er godt egnet til å vise rupturer i rotatorcuffen og eventuell sekundær fettdegenerasjon og atrofi av cuffens muskulatur. Det er imidlertid dårlig samsvar mellom grad av tendinopati, rupturer og smerter. Funn av cuffrupturer er vanlig med økende alder, også hos skulderfriske. 
• Ved nevropati av nervus suprascapularis kan ødem og atrofi i innervert muskulatur avdekkes med MR. Affeksjon kan være idiopatisk eller oppstå sekundært til tilstander som kan påvises ved MR (paralabrale cyster eller rumpert, retrahert rotatorcuff). Uten MR-undersøkelse kan diagnosen være vanskelig å stille før muskelatrofi inntreffer. 
• Ved spørsmål om adhesiv kapsulitt eller myalgi har bildediagnostikk sjelden vesentlig nytte. Ved uklar klinisk diagnose kan MR være indisert for å utelukke alvorlige eller sjeldne årsaker til symptomene.

MR- artrografi (MRA)

MRA regnes som den klart beste metoden for å kartlegge labrumskader, f.eks ved preoperativ utredning av pasienter med skulderinstabilitet. Bedømming av SLAP-lesjoner er ofte vanskelig, men MRA har bedre sensitivitet enn vanlig MR. Som i rotatorcuffen forekommer degenerative labrumrupturer som ikke kan knyttes til pasientens symptomer. Defekter i leddbrusken kommer bedre til syne ved MRA enn ved MR uten kontrast i leddet.

Hofteledd og bekken

Røntgen og CT

Røntgen er førstevalg for kartlegging av frakturer og vurdering av artrose. Røntgen er også primærutredning ved spørsmål om hofteleddsdysplasi, erfaringsmessig overses alt for ofte tilstanden ved isolert MR-utredning. Røntgen er også basisutredning ved femoroacetabulær impingement (FAI) for å avdekke deformiteter på femursiden (CAM), på acetabularsiden (PINCER) eller kombinasjoner av disse. Deformiteter ses også hos en rekke asymptomatiske personer, og bildefunn må derfor sammenholdes med funn på kliniske tester og sykehistorie. Hovedindikasjoner for CT er utredning og oppfølging av frakturer og luksasjoner samt kartlegging av medfødte eller ervervede deformiteter. CT av bekkenskjelett og hofter medfører en relativt høy stråledose mot gonadene, og strålebelastningen må avveies mot nytteverdi av undersøkelsen.

MR

MR er førstevalg ved utredning av skader og tilstander i bløtdeler og benmarg hvor anamnese og klinisk undersøkelse ikke er tilstrekkelig. MR kan avdekke bruksdegenerasjon som tidlig stadium av artroseutvikling, osteonekroser, muskel- og senerupturer samt inflammatoriske og infeksiøse tilstander. MR har i tillegg høy sensitivitet for å avdekke stressreaksjoner/stressfrakturer og insuffisiensfrakturer i bekkenskjelettet og proksimale femur Traksjonsapofysitter ved senefestene kan også ses og er vanligst hos fysisk aktive personer. 

MR-artrografi (MRA)

MRA regnes som den beste metoden for kartlegging av labrumskader, tidlige bruskforandringer og frie legemer i leddet. Flertallet av pasientene som gjennomgår undersøkelsen er unge personer med hoftesmerter som vurderes for hofteartroskopi. Forut for MRA bør det tas røntgen og MR av hele bekkenet. I mange tilfeller vil en da også kunne avdekke bakenforliggende årsak til eventuelle skader av labrum og brusk, for eksempel FAI eller hofteleddsdysplasi. Enkelte ganger gir iliosacralleddsartritt opphav til hoftesmerter, og dette vil kunne fanges opp ved MR av bekkenet. MRA kombineres med en smerteblokade av leddet, hvilket gir ytterligere informasjon om hvorvidt smertene skyldes en intraartikulær tilstand eller ikke.  MR og MRA gir ikke relevant tilleggsinformasjon hos pasienter som har røntgenologiske og kliniske funn forenlig med artrose.

Kneleddet

Røntgen og CT

Røntgen er førstevalg ved spørsmål om fraktur og vurdering av artrose. 

Hovedindikasjoner for CT er utredning og oppfølging av intraartikulære frakturer samt kartlegging av medfødte eller ervervede deformiteter. CT vil også kunne gi god informasjon om benede komponenter av osteokondritter (OCD). 

MR

MR er førstevalg ved utredning av skader og tilstander i bløtdeler og benmarg. Vanligste henvisningsgrunn er spørsmål om ruptur av ligamenter, meniskskader eller bruskskader. MR har også høy sensitivitet for å avdekke små subchondrale frakturer og stressreaksjoner/stressfrakturer rundt kneleddet. Øvrige indikasjoner er spørsmål om osteonekrose og inflammatoriske eller infeksiøse tilstander intra- eller periartikulært. 

Meniskdegenerasjon og degenerative meniskrupturer øker i forekomst med økende alder, også hos helt knefriske. Påvisning av denne type menisklesjoner får derfor sjelden konsekvenser. Unntaket er rupturer i bakre feste av meniskene, såkalte rotrupturer, som i dag ofte opereres med fiksasjon av den ødelagte roten. Tilstanden forekommer vanligst på medialsiden. Degenerative meniskrupturer er også en naturlig del av atroseutvikling i kneleddet. MR av knær hvor røntgen viser artrose gir generelt ingen relevant tilleggsinformasjon.

MR-artrografi (MRA) og CT-artrografi (CTA)

Vanlig MR undersøkelse vil normalt sett avdekke intraartikulære skader og MRA brukes derfor lite. Ved spørsmål om reruptur av tidligere opererte menisker har MRA høyere sensitivitet enn vanlig MR, men brukes i praksis sjelden. Erfaringsmessig kan en ha god nytte av CTA ved oppfølging av osteochondritis dissecans (OCD). Sammenliknet med MRA gir CTA bedre oversikt over bentilheling og er mindre sensitivt for metallartefakter etter en eventuell operasjon. Bruskdekningen på fragmentet og i leddet for øvrig blir også godt framstilt med CTA.

Albueledd, håndledd, ankelledd og fot

Som ellers er røntgen førstevalg for kartlegging av frakturer, luksasjoner, deformiteter og artrose. CT brukes ved behov for ytterligere kartlegging av skader og deformiteter, som f.eks. ved intraartikulære frakturer.

MR av albue

Tas ofte ved spørsmål om: 

• Distal bicepsseneruptur
• Tendinopatier ved epicondylene
• Bursitter
• Tilstander med inneklemming av nerver 

MR av håndledd

Gir sjelden nyttig informasjon ved diffus smerteproblematikk i håndleddet, men brukes ved spørsmål om:

• Fraktur i os scaphoideum som ikke synes på røntgenbilder
• Osteonekroser
• Artritter
• Ganglioncyster. 

MR av ankel og fot

Brukes ofte ved spørsmål om:

• Senerupturer eller seneluksasjon
• Bruskskader
• Ligamentrupturer inklusive syndesmoseruptur
• Plantar fasciit
• Stressfrakturer
• Mortons nevrom 

Anbefalt lesning

• Norsk fysikalsk medisin, 3.utg. 2014. Niels Gunnar Juel (red). Fagbokforlaget, ISBN: 9788245016642
• Bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser. Nasjonal faglig retningslinje.
• Radiology assistant. Gratis utdanningsside drevet av den nederlandske radiologforeningen.
• MRI-essentials.com. Svært god nettbasert oversikt over muskel-skjelett MR med mange bilde-eksempler. Primært skrevet for radiologer, men kan være nyttig for andre faggrupper med interesse for temaet. Betalingstjeneste, 30 dagers gratis prøvetid ved registrering.

Rune Kvakestad er spesialist i radiologi og avdelingsoverlege ved Lovisenberg diakonale sykehus