Fysisk aktivitet og spesifikk trening

Helsedirektoratets Aktivitetshåndbok gir oversikt over effekten av fysisk aktivitet og trening ved ulike tilstander (1). 

• Fysisk aktivitet er definert som enhver kroppslig bevegelse som gir vesentlig økning av energiforbruk.
• Fysisk trening er fysisk aktivitet som består av strukturert og stadig gjentatte kroppslige bevegelser med sikte på å øke kroppslige ressurser. Effekten bestemmes av utgangsnivå, intensitet, frekvens og varighet.
• Spesifikk trening er spesielt fokusert fysisk trening, for eksempel knyttet til en kroppsregion eller med fokus på et spesifikt vev.

Naturlig forløp

Når man skal iverksette spesifikk behandling, er det viktig å vite hvordan det naturlige forløpet er for tilstanden. Noen eksempler:

• Førstegangs skuldersmerter i primærhelsetjenesten. Disse blir borte for 50% av pasientene bare ved hjelp av en konsultasjon og eventuelt kortvarig smertebehandling. Imidlertid har cirka halvparten mer enn en konsultasjon i løpet av første år. 
• Ryggsmerter. Ved akutt oppståtte ryggsmerter vet vi at 90% av de som blir sykmeldt er tilbake i jobb etter 3 måneder. Friskmeldingsraten går vesentlig ned etter dette.

Hvordan måler vi effekt av behandling?

Det er flere måter å gjøre dette på. Det mest vanlige er å måle smerte eller bruke pasientrapporterte utkommemål (PROMs), gjerne regionspesifikke score. Videre kan man også måle globale endringer, helserelatert livskvalitet, bivirkninger og pasienttilfredshet. Man kan også gjøre objektive målinger av leddutslag og styrke eller gjøre bildediagnostikk. Disse målemetodene er imidlertid dårlig korrelert med pasientrapporterte mål. Man kan også måle tilbakegang i arbeid og kostnadseffektivitet av behandlinger (2).

I 2017 kom en stor systematisk oversikt over evidensen for effekt av behandling i helsevesenet (3). I denne oversikten fant man at øvelsesbasert behandling og steroidinjeksjoner hadde sterk evidens for effekt på smerte. Øvelsesbehandling også for funksjon, livskvalitet og tilbakegang i arbeid. Bruk av psykososiale intervensjoner og NSAIDs hadde moderat effekt mens kirurgi og råd, undervisning og selvstyrt behandling hadde begrenset effekt. Eksempeler på dette er: 

• Steroidinjeksjon (20 mg triamcinolon) i skulderen ved subakromiale smerter bedrer funksjonen (0-100) fra cirka 55 til 30 i løpet av de 2 første ukene. Effekten vedvarer i 6 uker (4). UL-veiledning gir ikke tilleggseffekt.
• Steroidinjeksjon ved frozen shoulder. Effekten på smerte (0-10) går fra 6 til 3 i løpet av 2 uker og til 2 i løpet av 4 uker uavhengig av dose fra 20 mg triamcinolon (5, 6). UL-veiledning gir ikke tilleggseffekt.
• Øvelsesbehandling ved kne og hofteartrose. En cochraneoversikt fra 2018 viser reduksjon i smerte på ett poeng og fysisk funksjon på 6 poeng etter 6 og 12 mnd (7). Alle effektmål som er registrert er mindre enn minste klinisk interessante forskjell. Dette betyr at det ikke er sikker evidens for øvelsesbehandling ved kne og hofteartrose. Internasjonale retningslinjer gir sterke anbefalinger om øvelsesbehandling. Det foreligger gode anbefalinger i aktivitetshåndboken til Helsedirektoratet.
• Øvelsesbehandling ved subakromiale smerter er anbefalt. Man forventer at en pasientrapportert skulderscore (0-100) går fra cirka 50 til 30 i løpet av 4-6 uker og at scoren reduseres noe fram til 1 år (8, 9). Imidlertid er det ikke enighet om hvilke øvelser som skal inkluderes med unntak av øvelser for interscapulæmuskulaturen og rotator cuff (10).
• Når det gjelder på patellofemorale smerter foreligger en god norsk studie fra 2019 som sammenlignet øvelser for kne, hofte og fri trening (11). Effekten målt med pasientrapportert score og smerte var lik for gruppene og alle ble signifikant bedre.

Generelle prinsipper

Generelt kan man si at behandling ved lokaliserte, ikke traumatiske muskel-skjelettplager kan følge samme forløp:

• Diagnostiske avklaring
• Informasjon om naturlig forløp og trygging
• Verktøy for egenmestring
• Smertebehandling?
• Er det behov for veiledet trening eller annen behandling?
• Hvis tilstanden har vart over 2 til 3 måneder, bør man stimulere til videre fysisk aktivitet og vurdere om det foreligger vedlikeholdende faktorer eller modifiserbare negative prognostiske faktorer.

Referanser og videre lesning

1. Helsedirektoratet. Aktivitetshåndboken: Helsedirektoratet; 2019 

2. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. Journal of clinical epidemiology. 2010;63(7):737-45.

3. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PloS one. 2017;12(6):e0178621.

4. Ekeberg OM, Bautz-Holter E, Tveita EK, Juel NG, Kvalheim S, Brox JI. Subacromial ultrasound guided or systemic steroid injection for rotator cuff disease: randomised double blind study. BMJ (Clinical research ed). 2009;338:a3112.

5. Yoon JP, Chung SW, Kim JE, Kim HS, Lee HJ, Jeong WJ, et al. Intra-articular injection, subacromial injection, and hydrodilatation for primary frozen shoulder: a randomized clinical trial. Journal of shoulder and elbow surgery. 2016;25(3):376-83.

6. Yoon SH, Lee HY, Lee HJ, Kwack KS. Optimal dose of intra-articular corticosteroids for adhesive capsulitis: a randomized, triple-blind, placebo-controlled trial. The American journal of sports medicine. 2013;41(5):1133-9.

7. Hurley M, Dickson K, Hallett R, Grant R, Hauari H, Walsh N, et al. Exercise interventions and patient beliefs for people with hip, knee or hip and knee osteoarthritis: a mixed methods review. The Cochrane database of systematic reviews. 2018;4(4):Cd010842.

8. Kvalvaag E, Brox JI, Engebretsen KB, Soberg HL, Juel NG, Bautz-Holter E, et al. Effectiveness of Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy (rESWT) When Combined With Supervised Exercises in Patients With Subacromial Shoulder Pain: A Double-Masked, Randomized, Sham-Controlled Trial. The American journal of sports medicine. 2017:363546517707505.

9. Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter E, Ekeberg OM, Juel NG, Brox JI. Supervised exercises compared with radial extracorporeal shock-wave therapy for subacromial shoulder pain: 1-year results of a single-blind randomized controlled trial. Physical therapy. 2011;91(1):37-47.

10. Klintberg IH, Cools AM, Holmgren TM, Holzhausen AC, Johansson K, Maenhout AG, et al. Consensus for physiotherapy for shoulder pain. Int Orthop. 2015;39(4):715-20.

11. Hott A, Brox JI, Pripp AH, Juel NG, Paulsen G, Liavaag S. Effectiveness of Isolated Hip Exercise, Knee Exercise, or Free Physical Activity for Patellofemoral Pain: A Randomized Controlled Trial. The American journal of sports medicine. 2019;47(6):1312-22.

 

Niels Gunnar Juel er phd og førsteamanuensis ved UiO. Han arbeider ved avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, OUS.