Forekomst (1)

• Langvarig smerte: smerte som vedvarer mer enn 3 måneder.
• Forekomst av moderat til sterk langvarig smerte er ca. 30% i Norge.
  • Størstedelen er innenfor muskel-skjelett
• Årsak til ca. 50% uførhetstilfeller i Norge.

Definisjoner (2)

• Nociceptiv smerte: Smerte som oppstår ved reell eller truende skade av non-nevralt vev, og som skyldes aktivering av nociceptorer.
• Nevropatisk smerte: Smerte som oppstår som en direkte følge av skade eller sykdom i det somatosensorisk nervesystemet.
• Nociplastisk smerte: Smerte som oppstår fra endret nocicepsjon til tross for ingen klare funn på reel/truende vevsskade som forårsaker aktivering av perifere nociceptorer eller skade/sykdom I somatosensorisk nervesystem (2, 3).
  • Eksempler: fibromyalgi, Irritabel tarmsyndrom, CRPS, Bladder pain syndrome, TMJ disorder. 
  • Mekanismer er kun delvis kjente, det antas at endret sensorisk prosessering, endret smertemodulering og forsterket CNS smerte spiller viktige roller.
  • Kan oppstå sammen med nociceptiv eller nevropatisk smerte 
• Sensitisering: Økt respons fra nociceptive nevroner på normale input, og/eller respons på input som normalt ikke gir en respons.
  • Nevrofysiologisk fenomen, finnes ingen klinisk test.
  • Sannsynlig mange ulike mekanismer. Man skiller mellom perifer og sentral sensitisering.
  • I klinikken kan sensitisering kun antas indirekte fra fenomener som hyperalgesi eller allodyni.
• Allodyni: Smerte fra en stimulus som ikke normalt provoserer smerte
• Hyperalgesi: Økt smerte fra stimuli som normalt provoserer smerter

Klassifisering (4)

• I ICD-11 får langvarig smerte en egen kategori, med 7 subkategorier
• Primær langvarig smerte (Primary chronic pain) introduseres som et nytt begrep
  • Smerte i en eller flere anatomiske regioner, vedvarende eller tilbakevendende >3 måneder, og er assosiert med vesentlig emosjonelt distress eller funksjonsnedsettelse (påvirker daglige aktiviteter og sosial deltakelse), og som ikke kan forklares av annen bestemt kronisk smertetilstand (5).
  • Nociplastisk smerte tenkes å være en mulig underliggende mekanisme.
• Sekundær langvarig smerte (Secondary chronic pain) – 6 subkategorier
  • Chronic cancer-related pain; Chronic postsurgical or posttraumatic pain; Chronic neuropathic pain; Chronic secondary headache or orofacial pain; Chronic secondary visceral pain; Chronic secondary musculoskeletal pain. 

Forståelse av langvarig smerte (6)

Akutte smerter kan forstås som et «varsel på skade», altså et symptom på underliggende skade/sykdom. Nociceptiv smerte antas å spille en vesentlig rolle. Behandling/tilheling av underliggende skade/sykdom kan forventes å bedre smerten.

Langvarig smerte vedvarer utover vevets normal tilhelingstid, og påstås å være en «disease in its own right» fremfor et symptom. 

• De fleste har kombinasjoner av smertetyper (nociceptiv, nevropatisk og/eller nociplastisk)
• Økende kompleksitet, hvor betydning av psykososiale faktorer blir mer fremtredende og har mer betydning for nåværende kliniske bilde og prognose.
• Inneforstått at all langvarig smerte forstås som multifaktoriell i en biopsykososial forståelsesmodell.
• Psykososiale faktorer er viktige å kartlegge
  • Disponerende faktorer
    • Tidligere opplevelser inkl. adverse childhood events
    • Genetikk
• Vedlikeholdende faktorer
  • Søvn, stress, tanker/følelser, livsstilsfaktorer, maladaptive mestringsstrategier, emosjonell distress, katastrofering, kinesiofobi.

Behandling av langvarig smerte (6-9)

• Biopsykososial forståelsesmodell. Viktigste tiltak er ikke-medikamentelle.
  • En tilnærming for ikke-medikamentell behandling av langvarig smerte er utviklet i samarbeid mellom smerteklinikkene på de 4 universitetssykehusene: NOMED behandling | smertenettverk
• Pasientsentrert konsultasjon
  • Empatisk kommunikasjon, utforsk hvordan smerte påvirker livet og motsatt.
  • Pasientopplæring – gi pasienten en egen forståelse av smerten og mekanismer.
• Kausal behandling der det er mulig (dvs. behandle underliggende patologi hvis det eksisterer).
• God evidens for fysisk aktivitet / øvelser.
• Psykologisk behandling kan være aktuelt - eks. CBT, ACT o.l.
• Ta tak i vedlikeholdende faktorer, eks. søvn, stress mm.
• Arbeids- og sosial deltakelse bør også adresseres.
• Tverrfaglig rehabiliteringstilnærming med fokus på mestring og hjelp til selvhjelp anbefales. Fokus på passive tiltak bør begrenses (11).
• Medikamentell behandling:
• Vanedannende medikamenter bør unngås. Hovedregelen er at opioider ikke anbefales for behandling av langvarig smerte som ikke skyldes aktiv kreftsykdom (9, 10).
• Antiepileptika (Gapapentin, Pregabalin) og antidepressiva (eks. TCA, SNRI) kan være aktuelle; praktisk veiledning finnes i Metodebok for langvarige smertetilstander - Oslo universitetssykehus (9).

Referanser og videre lesning

1. Nielsen CS. Langvarig smerte (Chronic Pain), Folkehelseinstituttet (FHI) 2018.
2. International Association for the Study of Pain: Terminology  [updated 14.12.2017.
3. Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, Häuser W. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet. 2021;397(10289):2098-110.
4. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19-27.
5. Nicholas M, Vlaeyen JWS, Rief W, Barke A, Aziz Q, Benoliel R, et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain. Pain. 2019;160(1):28-37.
6. Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021;397(10289):2082-97.
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. London: NICE; 2021.
8. Tauben D, Stacey B. Approach to the management of chronic non-cancer pain in adults. In: Fishman S, Crowley M, editors. UpToDate2022.
9. Regional kompetansetjeneste for smerte Metodebok for langvarige smertetilstander. Versjon 1.0. 2021.
10. Helsedirektoratet. Nasjonal veileder for Vanedannende legemidler 2021.
11. Helsedirektoratet. Organisering og drift av tverrfaglige smerteklinikker. Oslo: Helsedirektoratet; 2015.

Alexandra Hott er PhD og seksjonsoverlege ved Smertepoliklinikken, Avdeling for Fysikalsk medisin og rehabilitering, Sørlandet Sykehus.