CMC1 artrose

Symptomer

• Smerter
• Dysfunksjon

Klinisk undersøkelse

• Palpasjon rundt CMC1 leddet – smerter
• «grinding test», «lever test» – smerter

Differensialdiagnoser

• STT (overgangen mellom skafoid, trapezoid og trapezium, se under)
• skafoid fraktur/pseudarthrose
• Mb de Quervain
• Triggertommel og carpal tunell syndrom forekommer med økt hyppighet i denne pasientgruppen

Kartleggingsverktøy

DASH (The Disabilities of Arm, Shoulder and Hand Score) eller Quick DASH (oversatt til norsk) er mye brukt.

Behandling

Graden av plager vil avgjøre behov for behandling

• Tommelortose
• Kortisoninjeksjon – kortvarig effekt, men kan gjentas.
• Styrkende øvelser for håndmuskulaturen
• Kirurgi: Ved sterkere smerter og funksjonssvikt.
• Flere metoder i bruk; avstivning, protese eller trapeziektomi med/uten ligament rekonstruksjon/interposisjon. Det er ikke sikre forskjeller mellom metodene, se også nedenfor.

Kirurgiske metoder

Ved kirurgisk behandling er flere metoder i bruk; avstivning, protese eller trapeziektomi med/uten ligament rekonstruksjon/interposisjon. Alle tre metoder gir effektiv smertelindring, de to sistnevnte bevarer bevegelighet av tommelbase. Flere RCT’er er gjennomført for å sammenligne metodene, men metodologien har vært svak og man har ved Cochrane review ikke kunnet påvise sikre forskjeller mellom metodene (4-6).

Bakgrunn

Forekomst: Etter artrose i DIP leddene er CMC 1 artrosen vanligst. Førstnevnte gir vanligvis ikke så store plager at kirurgisk behandling er aktuelt. Avstivning av ytterleddet er i så fall alternativet. Forekomst av CMC 1 artrose øker med alderen. Opp mot 33 % av postmenopausale kvinner har vært beskrevet. En nylig publisert prevalensstudie fra USA påpeker at blant den eldre delen av befolkningen har nesten alle radiologiske tegn på artrose (1). Kvinner rammes oftere enn menn. 

Funksjonell anatomi: CMC 1 leddet er et bikonkavt-konveks sadel-led som i stor grad er avhengig av sekundære stabilisatorer. Leddet stabiliseres av et komplisert ligament-kapsel kompleks med 16 ligamenter (2) i tillegg til thenarmuskulaturen og de lange bøye/strekke/abduktorsenene.

Biomekanikk: Leddet utsettes for betydelig krefter under grep og Cooney med fleres biomekaniske studie fra 1977 trekkes ofte frem. De beregnet at ved 1 kg’s pinsettgrep er kreftene som forplantes over CMC leddet 12 kg (3). 
Etter hvert som artrosen skrider frem sublukserer tommelbasen dorsalt og tommelstrålen blir så liggende innslått i hånden. Dette medfører sekundære forandringer spesielt hyperekstensjon av MCP leddet og til slutt Z-deformitet og kollaps av tommelstrålen ved grep. Tilstanden kan medføre betydelige smerter og dysfunksjon. 

STT leddsartrose

Diagnose

• Smerter radialt i håndroten med palpasjonsømhet over leddet
• Smerter ved stukning av 2. stråle og forsert radialdeviasjon av håndroten

Kartleggingsverktøy

DASH (The Disabilities of Arm, Shoulder and Hand Score) eller Quick DASH (oversatt til norsk) er mye brukt.

Behandling

Graden av plager vil avgjøre behov for behandling:

• Tommel-/håndleddsortose
• Kortisoninjeksjon – kortvarig effekt, men kan gjentas
• Artrodese ved store plager

Bakgrunn

• STT leddet (overgangen mellom skafoid, trapezoid og trapezium) kan rammes av artrose, enten isolert eller som ledd i CMC 1 artrose. 
• Evidens for operativ behandling er basert på retrospektive case-serier. Det rapporteres om effektiv smertelindring, bevart gripestyrke, men lett redusert bevegelighet. (7, 8). Funnene støttes også av en systematisk review artikkel (9). Det kan være utfordrende å oppnå tilheling over artrodesen (pseudarthrose forekomst 4-29 %), og på sikt kan pasientene utvikle artrose i naboledd (20-30 % utvikler artrose i CMC1, 1/3 utvikler radiokarpal artrose).

Radiokarpalleddet

Diagnose

Smerter er hovedsymptomet og diagnosen krever artroseforandringer på røntgen.

Kartleggingsverktøy

• DASH (The Disabilities of Arm, Shoulder and Hand Score) eller Quick DASH (oversatt til norsk) er mye brukt.
• PRWHE (Patient Rated Wrist and Hand Evaluation) oversatt til norsk og validert.

Behandling

Graden av plager vil avgjøre behov for behandling:

• Håndleddsortose
• NSAID
• Kortisoninjeksjon – kortvarig effekt, men kan gjentas
• Kirurgi ved kraftige symptomer:
• Begrensede artrodeser i håndroten
• Håndleddsartrodese
• Håndleddsprotese

Bakgrunn

Primær artrose sjeldent. Inflammatorisk- eller posttraumatisk artrose er hyppigere. Sistnevnte ses etter tidligere håndrot- eller håndleddskader. Ved uttalt artrose i både midtkarpal og radiokarpalleddene har tradisjonelt total håndleddsavstivning (artrodese) vært hovedalternativet. Det gir vanligvis en god smertelindring, men den er ikke nødvendigvis komplett og pasientene må regne med å gjennomgå ytterligere kirurgi (for eksempel tenolyser, platefjerning) (10). Håndleddsproteser er et nyere tilbud, mange har blitt utviklet, men flere har også blitt trukket fra markedet. I Norge benyttes i hovedsak Motec protesen der det foreligger studier med medium-lang tids oppfølgning. Pasientene oppnår en vanligvis en forbedring i bevegelighet. I tillegg ses signifikant forbedring i gripestyrke samt signifikant reduksjon i smerter. Også her kan det være nødvendig med tilleggskirurgi, 10-års overlevelsen er på ca. 85% (11).

Referanser

1. Becker SJ, Briet JP, Hageman MG, Ring D. Death, taxes, and trapeziometacarpal arthrosis. Clinical orthopaedics and related research. 2013;471(12):3738-44.
2. Bettinger PC, Linscheid RL, Berger RA, Cooney WP, 3rd, An KN. An anatomic study of the stabilizing ligaments of the trapezium and trapeziometacarpal joint. The Journal of hand surgery. 1999;24(4):786-98.
3. Cooney WP, 3rd, Chao EY. Biomechanical analysis of static forces in the thumb during hand function. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1977;59(1):27-36.
4. Vermeulen GM, Slijper H, Feitz R, Hovius SE, Moojen TM, Selles RW. Surgical management of primary thumb carpometacarpal osteoarthritis: a systematic review. The Journal of hand surgery. 2011;36(1):157-69.
5. Martou G, Veltri K, Thoma A. Surgical treatment of osteoarthritis of the carpometacarpal joint of the thumb: a systematic review. Plastic and reconstructive surgery. 2004;114(2):421-32.
6. Wajon A, Vinycomb T, Carr E, Edmunds I, Ada L. Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis. The Cochrane database of systematic reviews. 2015;2:Cd004631.
7. Rogers WD, Watson HK. Degenerative arthritis at the triscaphe joint. The Journal of hand surgery. 1990;15(2):232-5.
8. Goubier JN, Bauer B, Alnot JY, Teboul F. Scapho-trapezio-trapezoidal arthrodesis for scapho-tapezio-trapezoidal osteoarthritis. Chir. Main. 2006;25(5):179-84
9. Wolf JM. Treatment of Scaphotrapezio-Trapezoid Arthritis. Hand Clin 2008; 24:301-306.
10. Reigstad O et al. High re-operation and complication rates 11 years after arthrodesis of the wrist for non-inflammatory arthritis. Bone Joint J. 2019; 101-B(7); 852-859
11. Reigstad O et al. Five- to 10- Year Prospective Follow-Up of Wrist Arthroplasty in 56 Nonrheumatoid Patients. J Hand Surg Am. 2017;42(10):788-796.

Rasmus Dehli Thorkildsen er PhD og overlege ved ortopedisk avdeling, seksjon for overekstremitets- og mikrokirurgi, OUS, Rikshospitalet.