Diagnostikk og utredning

Diagnostiske kriterier

• Smerter lokalisert til glutealregionen, mellom cristakanten og glutealfolden, dvs. i området rundt iliosacralleddene. Smertene kan også være lokalisert til symfysen, enten alene eller sammen med de bakre smertene (1)
• Smertene kan stråle ut i en eller begge underekstremiteter

Symptomer

• Smerter i bekkenområdet som beskrevet over og som øker ved vektbelastende aktiviteter som det å stå, gå og sitte. 

Klinisk undersøkelse

• Tester som anbefales er først og fremst smerteprovokasjonstester, hvor hensikten er å reprodusere de aktuelle smertene. De best dokumenterte, og anvendelige testene, er P4 (posterior pelvic pain provocation) test (2-4) og funksjonstesten ASLR test (aktivt strakt benløft) (1). ASLR vurderer evnen til vektoverføring.
• Normal nevrologisk undersøkelse og normal bevegelighet i rygg. 
• Palpasjonsømhet i muskulatur i glutealområdene.

Differensialdiagnoser 

Korsryggsmerter/ischialgi, pseudoradikulære smerter, reumatologiske tilstander evt. også gynekologiske tilstander.

Behandling

Det er få studier som har sett på, og kunnet dokumentere effekt av, behandling av bekkenleddsmerter hos gravide kvinner. Studiene som finnes, er av varierende kvalitet 

• En oversiktsartikkel fra Gutke og medarbeidere (2015) rapporterer god effekt av akupunktur og bekkenbelte på lumbopelvic pain (kombinasjon av korsrygg- og bekkenleddsmerter). Ingen øvelser kunne anbefales fremfor andre (5). OBS: det er svært få behandlingsstudier for denne gruppen pasienter og kvaliteten av studiene varierer.
• Almousa og medarbeidere (2018) har gjort en oversiktsartikkel på effekt av stabiliserende øvelser hos gravide kvinner og kvinner med plager post partum. Seks studier ble identifisert og de varierte i metode, tiltak, effektmål og oppfølgingstid (6). Dokumentasjon av effekt av stabiliserende øvelser på disse pasientgruppene er sparsom, selv om resultater fra et par studier kan tyde på reduksjon av smerte ved regelmessig trening.

• Stuge og medarbeidere (2004) gjennomførte en RCT studie på kvinner med bekkenleddsmerter post partum. De fant god (langtids)effekt av individuelt tilpassede stabiliserende øvelser kombinert med informasjon og ergonomi (7). 

Kirurgi er svært sjelden aktuelt.

Funksjonen normaliseres oftest gradvis etter fødsel, men noen kvinner har langvarige smerter. 

Bakgrunn

Forekomst

Flere studier rapporterer forekomst på over 50% sent i svangerskap (8-10). En ny Australsk studie fra 2021 fant en forekomst på 44%, og odds for bekkenleddsmerter økte for hver uke av graviditeten (11). Studier viser imidlertid store forskjeller i affeksjonsgrad og funksjonsnedsettelse (12, 13).

Anatomi

Iliosacral (IS) leddene er designet for å overføre store krefter mellom truncus og underekstremiteter. Leddene er sterke og stabile, med store irregulære leddflater, og har liten bevegelighet. Bevegelsene beskrives som nutasjon og counternutasjon, og består av noen få grader rotasjon rundt en akse gjennom S2. En kadaverstudie fra Roberts og medarbeidere (2014) fant at bakre del av leddene var innervert av laterale grener av posteriøre rami fra L5-S4. De bekreftet også sensorisk innervasjon – dvs. at leddene kan være en smertegenerator (14). Kibsgård og medarbeidere (2014) påviste svært liten bevegelighet i IS leddene hos 11 kvinner med alvorlige bekkenleddsmerter ved bruk av radiostereometriske analyser (15). En studie som undersøkte friske individer uten korsrygg- eller bekkenleddsmerter med CT, påviste degenerative endringer i IS ledd hos 65% og alvorlige endringer hos 30% (16). Forekomsten økte med økende alder. Det bør utvises forsiktighet ved vurderinger av sammenheng mellom korsrygg – og bekkenleddsmerter og degenerative endringer i IS leddene (Ibid).

Symptomer 

Smerte er hoved symptomet og øker gjerne utover dagen. Smertene er lokalisert i bekkenområdet (se beskrivelse over) og kan gi utstråling til underekstremitetene. Smerten graderes fra mild til alvorlig og øker ved vektbæring. Aktiviteter som det å sitte, stå og gå øker smertene og dette begrenser kvinnenes aktivitet og deltagelse i dagliglivet. Smerter ved endring av posisjon som det å snu seg i seng og reise seg fra sittende stilling er vanlig. Redusert livskvalitet er dokumentert (17).

Klinisk undersøkelse

En god anamnese er viktig og kan gi mye informasjon. Det kan være vanskelig å skille mellom korsryggsmerter, ischialgi, og smerter fra bekkenleddene. P4 test er ofte positiv ved bekkenleddsmerter, det er ganske vanlig at kvinnene har vansker med å løfte strakt ben i ryggliggende (ASLR test). Det er som regel palpasjonsømhet i hofteleddets rotatormuskulatur samt i gluteus medius og minimus. Det er viktig at man ikke bare undersøker smerte og smertelokalisasjon, men også vurderer grad av funksjonsnedsettelse. Gangen kan være haltende og/eller såkaldt «vaggende», men ikke hos alle. Supplerende undersøkelser (bakenforliggende patologi) er som regel bare nødvendig (post partum) ved spørsmål om differensialdiagnoser og dersom adekvate tiltak ikke fører fram. Pelvic Girdle Pain Questionnaire (PGQ) er et norskutviklet sykdomsspesifikt instrument for vurdering av affeksjon og er anvendbart i klinisk virksomhet (18).

Behandling 

Det å redusere smerte er viktig for pasienten, og kan bidra til økt funksjon. Samtidig er det viktig med god informasjon som bidrar til å redusere frykt for smerte ved bevegelse. Instruksjon i hvilestillinger og avlastning kan være nyttig for mange og også tøyning av kort, smertefull muskulatur i bekkenområdet. Stabiliserende bekkenbelte er nyttig for noen og en ny kohortstudie viste umiddelbart bedret funksjon (målt ved ASLR test) ved påføring av belte (19). Trening med fokus på stabiliserende øvelser kan ha effekt (se over). Trening og øvelser bør tilpasses individuelt, gjøres meningsfull for den enkelte, og kvinnen bør følges opp over tid. Fysioterapeuter kan være behjelpelig med et slikt opplegg.

Prognose

Spontan bedring etter fødsel er vanlig. Studier oppgir varierende andel kvinner med langvarige plager, fra mellom 5-7% (to-tre år etter fødsel) (20, 21) til 30% (seks mnd. - ett år etter fødsel) (22-24). Det er viktig å understreke at det er svært varierende grad av affeksjon og svært få med store funksjonsproblemer blant disse kvinnene (24).

Referanser

1. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. EurSpine J. 2008;17(6):794-819.
2. Ostgaard HC, Zetherstrom G, Roos-Hansson E. The posterior pelvic pain provocation test in pregnant women. EurSpine J. 1994;3(5):258-60.
3. Robinson HS, Brox JI, Robinson R, Bjelland E, Solem S, Telje T. The reliability of selected motion- and pain provocation tests for the sacroiliac joint. ManTher. 2007;12(1):72-9.
4. Robinson HS, Mengshoel AM, Bjelland EK, Vollestad NK. Pelvic girdle pain, clinical tests and disability in late pregnancy. ManTher. 2010;15(3):280-5.
5. Gutke A, Betten C, Degerskar K, Pousette S, Fagevik Olsen M. Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain: a systematic review of physiotherapy modalities. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(11):1156-67.
6. Almousa S, Lamprianidou E, Kitsoulis G. The effectiveness of stabilising exercises in pelvic girdle pain during pregnancy and after delivery: A systematic review. Physiother Res Int. 2018;23(1).
7. Stuge B, Veierod MB, Laerum E, Vollestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a two-year follow-up of a randomized clinical trial. Spine. 2004;29(10):E197-E203.
8. Robinson HS, Eskild A, Heiberg E, Eberhard-Gran M. Pelvic girdle pain in pregnancy: the impact on function. Acta ObstetGynecolScand. 2006;85(2):160-4.
9. Robinson HS, Mengshoel AM, Veierod MB, Vollestad N. Pelvic girdle pain: potential risk factors in pregnancy in relation to disability and pain intensity three months postpartum. ManTher. 2010;15(6):522-8.
10. Bjelland EK, Eskild A, Johansen R, Eberhard-Gran M. Pelvic girdle pain in pregnancy: the impact of parity. AmJObstetGynecol. 2010;203(2):146-.
11. Ceprnja D, Chipchase L, Fahey P, Liamputtong P, Gupta A. Prevalence and Factors Associated with Pelvic Girdle Pain During Pregnancy in Australian Women: A Cross-Sectional Study. Spine (Phila Pa 1976). 2021;46(14):944-9.
12. Gutke A, Boissonnault J, Brook G, Stuge B. The Severity and Impact of Pelvic Girdle Pain and Low-Back Pain in Pregnancy: A Multinational Study. Journal of women's health (2002). 2018;27(4):510-7.
13. Robinson HS, Veierod MB, Mengshoel AM, Vollestad NK. Pelvic girdle pain - associations between risk factors in early pregnancy and disability or pain intensity in late pregnancy: a prospective cohort study. BMC MusculoskeletDisord. 2010;11(1):91.
14. Roberts SL, Burnham RS, Ravichandiran K, Agur AM, Loh EY. Cadaveric study of sacroiliac joint innervation: implications for diagnostic blocks and radiofrequency ablation. Reg Anesth Pain Med. 2014;39(6):456-64.
15. Kibsgard TJ, Roise O, Sturesson B, Rohrl SM, Stuge B. Radiosteriometric analysis of movement in the sacroiliac joint during a single-leg stance in patients with long-lasting pelvic girdle pain. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2014.
16. Eno JJ, Boone CR, Bellino MJ, Bishop JA. The prevalence of sacroiliac joint degeneration in asymptomatic adults. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(11):932-6.
17. Rost CC, Jacqueline J, Kaiser A, Verhagen AP, Koes BW. Pelvic pain during pregnancy: a descriptive study of signs and symptoms of 870 patients in primary care. Spine. 2004;29(22):2567-72.
18. Stuge B, Garratt A, Krogstad JH, Grotle M. The pelvic girdle questionnaire: a condition-specific instrument for assessing activity limitations and symptoms in people with pelvic girdle pain. PhysTher. 2011;91(7):1096-108.
19. Fitzgerald CM, Bennis S, Marcotte ML, Shannon MB, Iqbal S, Adams WH. The impact of a sacroiliac joint belt on function and pain using the active straight leg raise in pregnancy-related pelvic girdle pain. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2022;14(1):19-29.
20. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta ObstetGynecolScand. 2001;80(6):505-10.
21. Noren L, Ostgaard S, Johansson G, Ostgaard HC. Lumbar back and posterior pelvic pain during pregnancy: a 3-year follow-up. EurSpine J. 2002;11(3):267-71.
22. Gutke A. Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in relation to pregnancy: Linkøping University,; 2007.
23. Olsson CB, Nilsson-Wikmar L, Grooten WJ. Determinants for lumbopelvic pain 6 months postpartum. DisabilRehabil. 2012;34(5):416-22.
24. Robinson HS, Vollestad NK, Veierod MB. Clinical course of pelvic girdle pain postpartum - impact of clinical findings in late pregnancy. Man Ther. 2014;19(3):190-6.

www.kliniskundersokelse.no 

Klinisk undersøkelse: Juel, Faugli, Ludvigsen. Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet.

 

Hilde Stendal Robinson er professor ved Avdeling for tverrfaglig helsevitenskap, Institutt for helse og samfunn, UiO og manuellterapeut/fysioterapeut ved Hans og Olaf fysioterapi AS, Oslo.