Diagnostikk og utredning

Symptomer

Primærsymptomet er smerte i både kne og hofte. Diagnosen symptomgivende artrose skal stilles ved kombinert smerte og artrose på røntgen.

Potensielle sekundærsymptomer

• Smerte i kneet i en sektor fortil fra mediale collateral ligament (MCL) til laterale (LCL) eller et press i fossa poplitea ved Bakers cyste
• Smerte i hoften er vanligvis lyskesmerter og smerter over trokanter major. Smertene kan kjennes ned fortil i låret mot kneet medialt (nervus obturatorius), men sjelden baktil i bekkenet, tenk da på rygg eller ileo-sacral ledd

Kliniske undersøkelser og funn

• Halting
• Nedsatt leddbevegelighet (ROM) i både kne og hofte
• Smerter i ytterstillinger i hofta viktigste funn (90° Fleksjon og Intern Rotasjon=FIR test)
• Hydrops i kneet
• Påleiringer langs leddkantene i kneet kan palperes
• Det finnes en del spesialtester for både kne og hofte som spesialister bør forstå hvordan skal brukes, selv om de fleste er nokså uspesifikke

Supplerende undersøkelser

Bildediagnostikk

Røntgen. Artrose verifiseres med vanlig røntgen.

• Instruksjoner for riktig apparatbruk.

  • I kneet skal bildene tas stående forfra med 30° fleksjon. I hofta kan pasienten ligge, og man tar front og en av flere varianter av sideplan

• Tolkning av røntgen

  • Avsmalnet leddspalte er det viktigste tegnet. 2 mm leddspalte er en vanlig grense for sikker artrose i hofta. I kneet er det ikke satt en slik grense så sammenligning med frisk side er beste metode

  • Andre tegn på artrose er osteofytter, subchondral sclerose og cyster

MR. MR er bare indisert ved usikker diagnose og behov for differensialdiagnostikk. 

• Tolkning av MR

  • Økt leddvæske og cyster

  • Beinmargslesjon
  • Synovitt (hvis kontrast er gitt)
  • I kneet er disse funnene vist å være et tidlig tegn på utvikling av røntgenologisk artrose (1)
  • Avaskulær nekrose sees også best på MR
  • Selve brusken framstilles ikke nødvendigvis godt da den er så tynn (ca 2 mm på hver side av leddet)

Ultralyd. Metoden er egnet til å se synovitt, leddvæske og osteofytter. I hender kan dette predikere utvikling av radiografisk artrose (2). For tidlig-diagnostikk er ultralyd sannsynligvis bra i både kne og hånd, mens dette ikke er vist for hofter. 

Skåringsskjema

Hofte:

• Harris hip score er mest brukt i Norge og særlig når det gjelder som effektmål ved artrose i hofteleddet. Skjemaet fylles ut av undersøker og baserer seg dels på egne observasjoner og måling av leddutslag, dels på opplysninger fra pasienten. Det er delt i seksjoner som hver gir poeng som igjen summeres til maksimalt 100 poeng. Flere poeng – bedre hofte. Seksjonene er: gange og daglig aktivitet (47 poeng), smerte (44), leddbevegelighet (5) og kontraktur (4). Skjemaet er raskt å fylle ut og score. Skjemaet er godt validert for hoftepasienter, men mer usikkert i bruk for andre diagnoser.

Kne:

• KOOS har 35 spørsmål og er litt upraktisk i en klinisk setting. Scoren er imidlertid testet for mange diagnosegrupper, har et normalmateriale og er den mest anvendelige for en bredere populasjon (https://diakonhjemmetsykehus.no/nkrr/klinisk-verktoykasse/a-til-a/koos-knee-injury-and-osteoarthritis-outcome-score).

Differensialdiagnoser

Flere smertefulle tilstander kan gi lignende symptomer som artrose:

Hofte:

• L4 radikulopati
• Inguinalhernie
• Psoasbursitt
• Myalgier i iliopsoas og rektus femoris
• Nerveentrapment (n. femoralis cutaneus lateralis)

Kne:

• Andre årsaker til hydrops; 

  • menisklesjon

  • båndskade
  • brudd
  • synovitt
• Bløtdelspatologi

  • patellofemorale smerter 

  • tendinopatier
• Referert smerte

Behandling

Ingen behandling gjenskaper et normalt ledd. 

Tiltakspyramiden ved artrose (3) anbefaler følgende (Figur 1):

• informasjon (artroseskole)
• tøyning
• trening
• analgetika

  • Aktuelle medikamenter; Paracetamol, NSAID, sjelden sterkere analgetika

 

Annen behandling
Når disse tiltakene ikke lenger holder gir operasjon med kunstig ledd god smertelindring for en stor andel av pasientene. I 2019 ble det i Norge satt inn mer enn 15000 kunstige ledd på grunn av artrose.

Figur 1. Tiltakspyramiden ved artrose 

Oppfølging

Pasientene følges klinisk. Oppfølging med skåringskjema kan gi nyttig informasjon og pasientens funksjon. Ved god klinisk undersøkelse og stabil klinisk tilstand er oppfølgende bildediagnostikk unødvendig.

Bakgrunn

Artrose er organsvikt i ledd og er blant de vanligste årsakene til alvorlige smerter og invaliditet (4). Artrose er sterkt aldersavhengig med toppunkt for operasjon ved alder 70 år i Norge (5, 6), før 50 års alder opereres få (figur 2-3). Artrose utvikles oftest i hofte, kne og hender (3). I Ullensakerundersøkelsen svarte 13% av de voksne deltakerne at de hadde fått stillet diagnosen artrose av lege (7), og i USA er det anslått at 45% av befolkningen i løpet av levetiden utvikler symptomgivende kneartrose (8). En nederlandsk undersøkelse fant radiologisk artrose i aldersgruppen 70-80 år til 10-20% i hofte, 20-40% i kne og 60-80% i hånd (9).

Figur 2. Aldersfordeling av primære hofteproteseoperasjoner i Norge (Årsrapport Norsk Leddregister 2021)

Figur 3. Aldersfordeling av primære kneproteseoperasjoner i Norge (Årsrapport Norsk Leddregister 2015)

Artrose fører til innskrenket bevegelighet i leddet (nedsatt ROM), eventuelt feilstilling (kontraktur), noe som i dag er sjelden i hoften for primær artose. I kneet vil varus eller valgus feilstilling kunne oppstå. Nedsatt ROM og smerter fører til halting. Muskelstyrken svekkes, enten direkte som en følge av artrose, eller sekundært til nedsatt bruk av leddet.
Etiologi. Primær artrose vil si at vi ikke vet årsaken. Tilstanden er vanligst hos kvinner, og prevalensen øker med alderen opp til 70 år. Det forskes på genvariasjoner som kan gi artrose. Ingen sterk sammenheng er funnet til genvariasjoner (SNPer) (10), men vi vet at det er en arvelig komponent som antageligvis er multifaktoriell. Primær artrose forekommer i høy grad i den kaukasiskse befokning, og sjelden i andre folkeslag (11). Mekaniske faktorer disponerer for artrose, for eksempel dysplasi i hoften. Skade er en viktig årsak til sekundær artrose, særlig i kneet der pasientene nok lettest erkjenner at de har hatt en skade, og der de er behandlet for dette med meniskreseksjon. Andre årsaker til artrose er infeksjon, avaskulær nekrose og inflammatorisk leddsykdom. 

Pasientinformasjon

https://helsenorge.no/sykdom/muskel-og-skjelett/artrose 

Videre lesning

• UpToDate - Osteoarthritis.
• The Cochrane Library: Exercise for osteoarthritis of the hip.
• European group for physical medicine and rehabilitation, UEMS. The Field of Competence – Osteoarthritis(12).

Referanser

1. Roemer FW, Kwoh CK, Hannon MJ, Hunter DJ, Eckstein F, Fujii T, et al. What comes first? Multitissue involvement leading to radiographic osteoarthritis: magnetic resonance imaging-based trajectory analysis over four years in the osteoarthritis initiative. Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ). 2015;67(8):2085-96.
2. Mathiessen A, Slatkowsky-Christensen B, Kvien TK, Hammer HB, Haugen IK. Ultrasound-detected inflammation predicts radiographic progression in hand osteoarthritis after 5 years. Annals of the rheumatic diseases. 2016;75(5):825-30.
3. Flugsrud GB, Nordsletten L, Reinholt FP, Risberg MA, Rydevik K, Uhlig T. [Osteoarthritis]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2010;130(21):2136-40.
4. Murray CJ, Barber RM, Foreman KJ, Abbasoglu Ozgoren A, Abd-Allah F, Abera SF, et al. Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990-2013: quantifying the epidemiological transition. Lancet (London, England). 2015;386(10009):2145-91.
5. Fevang BT, Lie SA, Havelin LI, Engesaeter LB, Furnes O. Improved results of primary total hip replacement. Acta orthopaedica. 2010;81(6):649-59.
6. Furnes O, Espehaug B, Lie SA, Vollset SE, Engesaeter LB, Havelin LI. Early failures among 7,174 primary total knee replacements: a follow-up study from the Norwegian Arthroplasty Register 1994-2000. Acta orthopaedica Scandinavica. 2002;73(2):117-29.
7. Grotle M, Hagen KB, Natvig B, Dahl FA, Kvien TK. Obesity and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: an epidemiological study in the general population with 10 years follow-up. BMC musculoskeletal disorders. 2008;9:132.
8. Murphy L, Schwartz TA, Helmick CG, Renner JB, Tudor G, Koch G, et al. Lifetime risk of symptomatic knee osteoarthritis. Arthritis and rheumatism. 2008;59(9):1207-13.
9. van Saase JL, van Romunde LK, Cats A, Vandenbroucke JP, Valkenburg HA. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Annals of the rheumatic diseases. 1989;48(4):271-80.
10. Zeggini E, Panoutsopoulou K, Southam L, Rayner NW, Day-Williams AG, Lopes MC, et al. Identification of new susceptibility loci for osteoarthritis (arcOGEN): a genome-wide association study. Lancet (London, England). 2012;380(9844):815-23.
11. Hoaglund FT. Primary osteoarthritis of the hip: a genetic disease caused by European genetic variants. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2013;95(5):463-8.
12. Ilieva EM, Oral A, Kucukdeveci AA, Varela E, Valero R, Berteanu M, et al. Osteoarthritis. The role of physical and rehabilitation medicine physicians. The European perspective based on the best evidence. A paper by the UEMS-PRM Section Professional Practice Committee. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2013;49(4):579-93.

Lars Nordsletten er professor ved UiO og arbeider ved ortopedisk klinikk, Ullevål, OUS.