Diagnostikk og utredning

Diagnostiske kriterier

• Smerter og andre knesymptomer som ikke skyldes åpenbart traume.
• Risikofaktorer er kjønn (kvinne), alder, overvekt, arv, visse yrker, langvarig inaktivitet, øvrige smertetilstander og psykososiale belastninger.

Symptomer

• Smerter er oftest det dominerende symptomet.
• Hyppige ledsagesymptomer er låsninger (eventuelt pseudo-låsninger), bevegelsesinnskrenkning, krepitasjoner, kraftsvikt og instabilitet.
• Avhengig av årsak kan symptomene midlertidig forverres av belastning
• Noen opplever nattsmerter.

Klinisk undersøkelse

• Aktuelle funn vil variere, avhengig av årsaksforholdene.
• Hos pasienter >45-50 år er intraartikulære degenerative forandringer (artrose) vanlig (skade på menisker, leddbrusk, osteofytter mm)
• Særlig hos yngre kan ekstraartikulære årsaker ofte foreligge i form av  bursitter og tendinoser (palper!).
• Ved artrose kan det foreligge bevegelsesinnskrenkning, krepitasjoner, feilstilling, leddlinjeømhet og noen ganger leddhevelse.
• Quadriceps atrofi utvikler seg raskt ved enhver mer alvorlig knelidelse!
• Menisktester har brukbar sensitivitet men dårlig spesifisitet. Tester på instabilitet er mer pålitelig.

Supplerende utredning

• Ved knesmerter >2-4 ukers varighet kan det vurderes å bestille røntgenbilder.
• Bildene bør tas stående: sidebilder, frontalbilder med 20 grader fleksjon, eventuelt skyline-projeksjon (med tanke på patellofemoralleddet).
• Ved vedvarende plager tross negativ røntgen eller mistanke om mer alvorlig patologi kan magnettomografi vurderes (alternativt ultralyd).
• Det er ofte dårlig samsvar mellom kliniske parametre og bildediagnostikk.
• Med mindre det er mistanke om inflammatorisk lidelse (septisk artritt, psoriasis artritt eller tilsvarende) har blodprøver liten verdi.

Differensialdiagnoser

• Obs referred pain (overførte smerter) fra for eksempel hofteledd eller myofascielle strukturer, nevrogene smerter (for eksempel mononevritt) og kneplager som ledd i mer utbredte muskel-skjelettplager.

Behandling

Tilstanden fører til aktivitetsreduksjon og er ofte selvbegrensende. Imidlertid kan smerten være så sterk at behandling er påkrevet. Injeksjon mot punktum maximum med 1 ml corticosteroid oppløst i 5 - 10 ml 0.5% xylocain kan ha smertedempende effekt selv om det er tendens til residiv. 80 mm nål er ofte nødvendig. Studier har vist at injeksjon har lite tilleggseffekt ut over smertebehandling etter 6 måneder selv om ca 50% rapporterte smertefrihet (3).

NSAIDs i anbefalt dose i 5 dager kan eventuelt prøves, men er ofte ikke tilstrekkelig.

Tøyning av kort muskulatur og øvelser som tar sikte på å øke nevromuskulær kontroll i underekstremiteten og øke utholdenhet og styrke av abduktor- og rotatormuskulaturen er alltid indisert. Dersom funksjonen ikke normaliseres ved smertebehandling og egenøvelser kan pasienten henvises til fysioterapeut for dette.

Konservativ behandling er lite dokumentert.

• Smertereduksjon er viktig for pasienten og bedrer ofte funksjonen.
• Veiledet /dosert opptrening etter medisinsk treningsterapi-prinsipper har brukbar dokumentasjon ved flertallet av knelidelser, inkludert artrose og degenerative meniskskader, kan gi positive sekundæreffekter (vektreduksjon, bedret stemningsleie) og gir sjelden komplikasjoner.
• Kirurgisk behandling er sjelden aktuelt (unntak: låsninger sekundært til frie legemer/ menisk, bøttehank-rupturer, synovektomi ved revmatologiske lidelser).
• Artroskopisk reseksjon av degenerative meniskskader og debridement ved artrose har dårlig dokumentert effekt sammenliknet med konservativ behandling, og gir risiko for komplikasjoner. Ved partielle meniskrupturer hos yngre kan sutur noen ganger være aktuelt.
• Ved mistanke om inflammatorisk leddlidelse kan steroidinjeksjon (20 mg triamcinolon) forsøkes.
• NSAIDs peroralt (eventuelt lokalt) og paracetamol har ofte god effekt.
• Totalprotese er aktuelt ved intraktable smerter, inkludert nattsmerter, stivhet, sviktepisoder og betydelig redusert gangdistanse.

Prognose

• Avhengig av underliggende årsak(er).
• Kneplager øker statistisk sett med alder, men flater ut rundt 50.
• Ved artrose kan ofte moderat og variert belastning holde symptomene i sjakk.
• Vektreduksjon kan ofte gi lindring.
• Etter artroplastikk vil de fleste oppleve bedring av smerter og funksjon, men et mindretall opplever liten bedring av inngrepet.

Bakgrunn

Forekomst

I Norge oppgir ca 10% av menn og 15% av kvinner å ha hatt knesmerter av minst 3 måneders varighet i løpet av siste år.

Anatomi

Kneleddet består av tre leddkamre (patellofemoralleddet og mediale / laterale tibiofemoralledd). Stabiliteten ivaretas av korsbånd, sideligament, leddkapsel, seneapparat og muskulatur (først og fremst quadriceps). Det er flere bursae i regionen. Mediale og laterale menisk gir støtdempning og fordeler trykket mot leddbrusken ved belastning. Smertereseptorer er påvist i alle ledd- og leddnære strukturer unntatt i leddbrusken.

Referanser

1. Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD004376.
2. Svebak S, Hagen K, Zwart JA. One-Year Prevalence of Chronic Musculoskeletal Pain in a Large Adult Norwegian County Population: Relations with Age and Gender–The HUNT Study. J Musculoskelet Pain 2006; 14: 21–8.
3. Arden N, Nevitt MC. Osteoarthritis: Epidemiology. Best Practice and Research: Clinical Rheumatology 2006; 20: 3-25.
4. Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ 2017; 357: j1982. doi: 10.1136/bmj.j1982.
5. Bedson J, Croft PR. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis: a systematic search and summary of the literature. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9: 116.
6. Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P et al. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surgery American Vol 2003; 85–A(1): 4–9.
7. Englund, M., Guermazi, A., Gale, D et al. Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons. N Engl J Med 2008; 359: 1108–15.
8. Smith BE, Thacker D, Crewesmith A et al. Special tests for assessing meniscal tears within the knee : a systematic review and meta-analysis. Evid Based Med 2015;20:88-97