Skuldersmerter er vanlig i befolkningen og den tredje hyppigst rapporterte lokaliseringen av muskel- og skjelettsmerter (1;2). Omtrent 50 % av alle som får skuldersmerter første gang, blir symptomfrie i løpet av 6 måneder, etter 1 år øker denne andelen til kun 60 % (3-5). Systematiske oversiktsartikler om behandling av skuldersmerter har vist effekt av kortikosteroid injeksjoner, NSAIDs, og veiledet trening (6-8). Operativ behandling har ikke bedre effekt enn veiledet trening (fysioterapi) ved subakromiale skuldersmerter som er den vanligste diagnosen (9-12). Også for rotator cuff rupturer, bløtdels "patologi", "instabile" skuldre og uspesifikke skulderplager anbefales trening eller øvelser før andre behandlingsmetoder (12;13).

Pasienter bør behandles på laveste mulige nivå i helsevesenet (LEON-prinsippet). Ved akutte plager er det vanligvis god prognose (15). For pasienter med lengre varighet av plagene vil det være aktuelt å henvise til spesialisthelsetjenesten fordi prognosen vurderes som mer usikker. 

De biomekaniske faktorene har lenge vært hovedfokus i diagnostiseringen, vurderingen og behandlingen av skuldersmerter (16). Det er imidlertid dårlig samsvar mellom pato-anatomiske funn ved bildediagnostikk og symptomer (17-19). Mange har hevdet at det har vært et overforbruk av MR i diagnostikk ved kroniske skuldersmerter (18;20;21). Tolkning av bildediagnostiske avvik er vanskelig fordi strukturelle endringer er vanlige også hos personer uten symptomer (22). I en oppdatert systematisk oversikt konkluderer Hegedus et al.(23) at det er behov for store prospektive studier der en kombinasjon av klinisk undersøkelse og kliniske tester evalueres (23;24). Kliniske tester som ikke er valide og bildediagnostikk vektlegges ofte i for høy grad for å gi pasienten en pato-anatomisk diagnose for et problem som i mange tilfeller er sammensatt og der det finnes liten spesifikk effekt av behandlingen (22;23). Dessuten tilfredsstiller mange pasienter ikke pato-anatomiske kriterier for en diagnose og har uspesifikke skulderplager. 

Psykiske og sosiale faktorer spiller en rolle i utvikling og vedlikehold av kroniske muskel- og skjelettsmerter (25). Noen psykiske risikofaktorer for dårlig prognose slik som angst, depresjon, emosjonell uro (distress) og dårlig mestringsstrategi er identifisert klinisk og adressert i enkelte intervensjoner (26;27).
Ergonomiske og psykososiale arbeidsforhold som kan ha betydning for symptomer og prognosen er ensidig repeterende arbeid, vridninger, arbeid med verktøy, arbeid over skulderhøyde, manglende kontroll over egen arbeidssituasjon og engstelse (28;29).

Prognosen for pasienter med skuldersmerter påvirkes av en kombinasjon av pato-anatomisk diagnose, sosio-demografiske, personlige-, arbeidsrelaterte faktorer og behandling (30;31). Det er vanskelig å trekke konklusjoner om betydningen av de ulike faktorer. En nylig utgitt oversiktsartikkel av Chester et al (32) viste at kun to prognostiske faktorer (varighet av skuldersmerter og funksjon) viste sammenheng med effektmålet i bare to av de 16 inkluderte studiene. Prognostiske faktorer bør sammenliknes i forskjellige populasjoner (eks diagnose/primær-/spesialisthelsetjenesten) hvor effektmålet er benyttet på samme måte (32).

Kliniske variabler som scapulær kontroll og scapulær dyskinesi blir av mange framhevet som vesentlige for utfallet i klinikken, men testene innehar ikke tilfredsstillende metodiske måleegenskaper (33-35). Kliniske tester på "innklemming" eller subakromiale smerter samt funksjonelle tester som hånd til nakke/ hånd til scapula/ og hånd til motsatt skulder, har vist moderat til tilfredsstillende reliabilitet og benyttes relatert til klassifisering og funksjon (36-38). I tillegg evalueres aktive bevegelsesutslag (39;40). Disse kliniske testene bidrar til registrering av rotatorcuff-relaterte plager, frozen shoulder eller ”andre” (15).

Utfallsmål benyttet for skulderpasienter

SPADI (Shoulder Pain And Disability Index). SPADI er et regionspesifikt skjema om vond skulder. Det er satt sammen av to deler,- en smertedel (5 spørsmål) og en funksjonsdel (8 spørsmål). Spørsmålene stilles i forhold til hvor store/sterke vansker «du» har hatt den siste uken med gjøremål som er listet opp. Den enkelte oppfordres til å svare så godt de kan. Høyere skår indikerer større funksjonsnedsettelse/mer symptomer (0-100). Ved sammenlikning på gruppenivå benyttes en forskjell på minst 10 poeng. Cut-off verdi på individnivå er 19.7 poeng for norsk versjon. (Dette kan være noe «strengt», men er utregnet på pasienter med subacromiale plager i Norge) (41).

Kvikk – DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire). Skjemaet er regionspesifikt og tar for seg hele armen. Det benyttes for symptomer eller dysfunksjon i arm/skulder/hånd og for dine evner til å utføre visse aktiviteter. I kortversjonen er 11 (av 30) spørsmål beholdt. Skjemaet har tilnærmet de samme målekvalitetene og presisjon som det opprinnelige DASH. Spørsmålene måler hva pasienten får til, uavhengig av hvilken arm som brukes (og uansett hvordan pasienten utfører aktiviteten). Spørsmålene oppleves ikke like viktige, men telles allikevel likt og intervallene mellom svaralternativene betraktes som like store. Alle spørsmålene ønskes besvart, basert på hvordan det har gått den siste uken. Svaralternativene for hvert spørsmål går fra 0 (ingen funksjonsnedsettelse/symptomer) til 4 (verste funksjonsnedsettelse/symptom). (Referanseverdier i den norske befolkning er utregnet til en gjennomsnittsskår på 15. De skårer høyere med økende alder og kvinner skårer høyere enn menn). Høyere skår indikerer større funksjonsnedsettelse/ mer symptomer (0-100). Minst 10 av 11 spørsmål må besvares for å kunne beregne skåren: Kvikk-DASH score = (poeng/antall svar) x 25 (42;43) Minimal Important Change (MIC el MCID) er beregnet til 16 og benyttes som «cut-off verdi» ved sammenlikning på individnivå i primærhelsetjenesten (44). En endring på 19 poeng blir betraktet som «much» improved.

Patient-Specific Functional scale for Primary Shoulder Complaints in Physical Medicine, MDC: 0.97, og MIC 1.29. PSFS er reliabel, valid og responsiv for evaluering av pas med skulderplager i primær-helsetjenesten. Minste kliniske endring i PSFS skår er 2 poeng.

Smerte blir evaluert ved en Likert skala (natt/aktivitet sist uke (1-9 el 0-10)).

Forebygging av skulderplager

Forebygging av skulderplager og skulderskader bygger på de samme prinsippene som for behandling av skulderplager. Viktig med funksjonell holdning, scapulær «stabilitet» i godt samspill med «støttemuskulaturen» rundt glenohumeralleddet (45;46). Akutte skulderskader skjer oftest ved idretter med fall/sammenstøt (eks ishockey, snowboard). Generelt sett er skulderplager et større problem i idretter med stor belastning over tid (eks. kastidretter, håndball, svømming). Forebygging av skulderplager i håndball har vist positive resultater gjennom treningsprogram basert på trening av «støttemuskulaturen» rundt glenohumeralleddet og et styrketreningsprogram (45;47).

Referanser

1. Natvig B, Nessioy I, Bruusgaard D, Rutle O. [Musculoskeletal complaints in a population. Occurrence and localization]. Tidsskr Nor Laegeforen 1994 Jan 30;114(3):323-7.
2. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33(2):73-81.
3. van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br J Gen Pract 1996 Sep;46(410):519-23.
4. Lakke SE, Soer R, Takken T, Reneman MF. Risk and prognostic factors for non-specific musculoskeletal pain: a synthesis of evidence from systematic reviews classified into ICF dimensions. Pain 2009 Dec 15;147(1-3):153-64.
5. Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter E, Ekeberg OM, Brox JI. Predictors of Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) and work status after 1 year in patients with subacromial shoulder pain. BMC Musculoskelet Disord 2010 Sep 23;11(1):218.
6. Faber E, Kuiper JI, Burdorf A, Miedema HS, Verhaar JA. Treatment of impingement syndrome: a systematic review of the effects on functional limitations and return to work. J Occup Rehabil 2006 Mar;16(1):7-25.
7. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg 2009 Jan;18(1):138-60.
8. Kromer TO, Tautenhahn UG, de Bie RA, Staal JB, Bastiaenen CH. Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature. J Rehabil Med 2009 Nov;41(11):870-80.
9. Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE, Brevik JI. Artroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome). BMJ 1993;307:899-903.
10. Haahr JP, Ostergaard S, Dalsgaard J, Norup K, Frost P, Lausen S, et al. Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann Rheum Dis 2005 May;64(5):760-4.
11. Ketola S, Lehtinen J, Arnala I, Nissinen M, Westenius H, Sintonen H, et al. Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2009 Oct;91(10):1326-34.
12. Diercks R, Bron C, Dorrestijn O, Meskers C, Naber R, de Ruiter T, et al. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthopaedica 2014 Jun;85(3):314-22.
13. Seida JC, LeBlanc C, Schouten JR, Mousavi SS, Hartling L, Vandermeer B, et al. Systematic review: nonoperative and operative treatments for rotator cuff tears. Ann Intern Med 2010 Aug 17;153(4):246-55.
14. Grotle M, Foster NE, Dunn KM, Croft P. Are prognostic indicators for poor outcome different for acute and chronic low back pain consulters in primary care? Pain 2010 Dec;151(3):790-7.
15. Juel NG, Natvig B. Shoulder diagnoses in secondary care, a one year cohort. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:89.
16. de Bruijn C., de BR, Geraets J, Goossens M, van den Heuvel W, van der Heijden G, et al. Effect of an education and activation programme on functional limitations and patient-perceived recovery in acute and sub-acute shoulder complaints - a randomised clinical trial. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:112.
17. Walker-Bone KE, Palmer KT, Reading I, Cooper C. Soft-tissue rheumatic disorders of the neck and upper limb: prevalence and risk factors. Semin Arthritis Rheum 2003 Dec;33(3):185-203.
18. Bradley MP, Tung G, Green A. Overutilization of shoulder magnetic resonance imaging as a diagnostic screening tool in patients with chronic shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg 2005 May;14(3):233-7.
19. Hegedus EJ, Cook C, Brennan M, Wyland D, Garrison JC, Driesner D. Vascularity and tendon pathology in the rotator cuff: a review of literature and implications for rehabilitation and surgery. Br J Sports Med 2010 Sep;44(12):838-47.
20. Ekeberg OM, Bautz-Holter E, Juel NG, Engebretsen K, Kvalheim S, Brox JI. Clinical, socio-demographic and radiological predictors of short-term outcome in rotator cuff disease. BMC Musculoskelet Disord 2010 Oct 15;11(1):239.
21. Littlewood C, Ashton J, Chance-Larsen K, May S, Sturrock B. Exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review. Physiotherapy 2012 Jun;98(2):101-9.
22. Brox JI, Sunde P, Schroder CP, Engebretsen K, Skare O, Ekeberg OM, et al. [Non-traumatic shoulder pain.]. Tidsskr Nor Laegeforen 2010 Nov 4;130(21):2132-5.
23. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, et al. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med 2012 Nov;46(14):964-78.
24. Cook CE, Hegedus EJ, Stefancin JJ, Kissenberth M, Cassas K, Hawkins R, et al. An investigation of the relationship between measures of pain intensity, pain affect, and disability, in patients with shoulder dysfunction. J Man Manip Ther 2011 May;19(2):71-5.
25. Linton SJ. Early identification and intervention in the prevention of musculoskeletal pain. Am J Ind Med 2002 May;41(5):433-42.
26. Mallen CD, Peat G, Thomas E, Dunn KM, Croft PR. Prognostic factors for musculoskeletal pain in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2007 Aug;57(541):655-61.
27. Kuijpers T, van der Windt D, van der Heijden G. Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders. Spine 2004;109:420-31.
28. Grooten WJ, Mulder M, Josephson M, Alfredsson L, Wiktorin C. The influence of work-related exposures on the prognosis of neck/shoulder pain. Eur Spine J 2007 Dec;16(12):2083-91.
29. Bongers PM, Ijmker S, van den Heuvel S, Blatter BM. Epidemiology of work related neck and upper limb problems: psychosocial and personal risk factors (part I) and effective interventions from a bio behavioural perspective (part II). J Occup Rehabil 2006 Sep;16(3):279-302.
30. Miranda H, Viikari-Juntura E, Martikainen R, Takala EP, Riihimaki H. A prospective study of work related factors and physical exercise as predictors of shoulder pain. Occup Environ Med 2001 Aug;58(8):528-34.
31. Kennedy CA, Manno M, Hogg-Johnson S, Haines T, Hurley L, McKenzie D, et al. Prognosis in soft tissue disorders of the shoulder: predicting both change in disability and level of disability after treatment. Phys Ther 2006 Jul;86(7):1013-32.
32. Chester R, Shepstone L, Daniell H, Sweeting D, Lewis J, Jerosch-Herold C. Predicting response to physiotherapy treatment for musculoskeletal shoulder pain: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:203.
33. Cools AM, Dewitte V, Lanszweert F, Notebaert D, Roets A, Soetens B, et al. Rehabilitation of scapular muscle balance: which exercises to prescribe? Am J Sports Med 2007 Oct;35(10):1744-51.
34. Kibler WB, Sciascia A. Current concepts: scapular dyskinesis. Br J Sports Med 2010 Apr;44(5):300-5.
35. Larsen CM, Juul-Kristensen B, Lund H, Sogaard K. Measurement properties of existing clinical assessment methods evaluating scapular positioning and function. A systematic review. Physiother Theory Pract 2014 Mar 28.
36. Park HB, Yokota H, Gill HS, El Rassi G, McFarland E.G. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for the Different Degrees of Subacromial Impingement Syndrome. Journal of Bone Joint Surgery 2005;87:1446-55.
37. Yang JL, Lin JJ. Reliability of function-related tests in patients with shoulder pathologies. J Orthop Sports Phys Ther 2006 Aug;36(8):572-6.
38. Mintken PE, Cleland JA, Carpenter KJ, Bieniek ML, Keirns M, Whitman JM. Some factors predict successful short-term outcomes in individuals with shoulder pain receiving cervicothoracic manipulation: a single-arm trial. Phys Ther 2010 Jan;90(1):26-42.
39. Triffitt PD, Wildin C, Hajioff D. The reproducibility of measurement of shoulder movement. Acta Orthop Scand 1999 Aug;70(4):322-4.
40. Cools AM, De WL, Van TA, Ceyssens C, Ryckewaert R, Cambier DC. Measuring shoulder external and internal rotation strength and range of motion: comprehensive intra-rater and inter-rater reliability study of several testing protocols. J Shoulder Elbow Surg 2014 Oct;23(10):1454-61.
41. Ekeberg OM, Bautz-Holter E, Tveita EK, Keller A, Juel NG, Brox JI. Agreement, reliability and validity in 3 shoulder questionnaires in patients with rotator cuff disease. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:68-77.
42. Finsen V. [Norwegian version of the DASH questionnaire for examination of the arm shoulders and hand]. Tidsskr Nor Laegeforen 2008 May 1;128(9):1070.
43. Aasheim T, Finsen V. The DASH and the QuickDASH instruments. Normative values in the general population in Norway. J Hand Surg Eur Vol 2014 Feb;39(2):140-4.
44. Franchignoni F, Vercelli S, Giordano A, Sartorio F, Bravini E, Ferriero G. Minimal clinically important difference of the disabilities of the arm, shoulder and hand outcome measure (DASH) and its shortened version (QuickDASH). J Orthop Sports Phys Ther 2014 Jan;44(1):30-9.
45. klokavskade.no. 2016. 
46. Klintberg IH, Cools AM, Holmgren TM, Holzhausen AC, Johansson K, Maenhout AG, et al. Consensus for physiotherapy for shoulder pain. Int Orthop 2015 Apr;39(4):715-20.
47. Osteras H, Sommervold M, Skjolberg A. Effects of a strength-training program for shoulder complaint prevention in female team handball athletes. A pilot study. J Sports Med Phys Fitness 2015 Jul;55(7-8):761-7.