Bakgrunn

Kalkskulder er en tilstand med dannelse av forkalkninger i en eller flere av rotatorcuffsenene, vanligvis i supraspinatussenen. Forkalkningene kan være asymptomatiske, men finnes hos 7 til 17%, av skulderpasienter med et subacromialt smertesyndrom (1). Inflammasjon rund kalkdepotet, økt intratendinøst trykk og sekundært depotrelatert impingement, ansees som smerteårsaker (2). Årsaken til kalkdannelsen er ukjent. Teorier som diskuteres er overbelastning av senen, lokal iskemi, metaplasi av tenocyttene, feildifferensiering av stamceller og genetisk disposisjon (3).

Det naturlige forløpet av kalkskulder har blitt beskrevet som syklisk og ofte selvbegrensende, og skal bestå av fire faser: formasjon, hvile, resorpsjon og reparasjon. Resorpsjonsfasen ansees som den mest smertefulle. De fleste pasienter gjennomgår denne syklusen i løpet av noen måneder og ender opp med en smertefri skulder. Men noen forblir symptomatiske over tid, uten tegn til klinisk eller radiologisk bedring (4).

Hos en subgruppe av pasienter med kalkskulder sprekker depotet spontant, kalken lekker ut i bursaen og fører til akutte og ekstreme smerter. Tilstanden betegnes som akutt kalkskulder. 

Diagnostikk

Symptomer

Symptomer er som ved et subakromialt smertesyndrom med smerter lateralt på overarmen, spesielt ved bruk av armen over skulderhøyde og nattsmerter.

Klinisk undersøkelse

Typiske funn er smertefull bue, forstyrret humero-skapular rytme, positive provokasjonstester for supraspinatussenen, slik som smerter ved 0-grader abduksjonstest og Jobes test, og positive impingementtester som Neers test og Hawkins-Kennedy test (5,6).

Supplerende undersøkelser

Kalken påvises med røntgen og/eller ultralyd. Også MR fremstiller kalken, men er kun indisert ved mistanke om annen intraartikulær tilleggspatologi. Måling av kalkens lokalisasjon og størrelse er enklest med ultralyd.

Behandling

På grunn av kalkskulderens vanligvis godartete forløp er det ofte tilstrekkelig med symptomlindrende behandling med reseptfrie analgetika og antiflogistika. Fysioterapi er vanligvis indisert for å korrigere skulderens funksjonsavvik. Injeksjon med kortikosteroid kan vurderes, men er første valg ved akutt kalkskulder (7).

Ved vedvarende symptomer kan mini-invasive metoder som sjokkbølgebehandling eller ultralydveiledet needling og lavage (barbotage) brukes. Det finnes svak evidens for at barbotage er noe mer effektiv enn sjokkbølgebehandling (8-10). 

Kirurgi kan være aktuelt som sistevalg etter at konservative og mini-invasive metoder er prøvd uten tilstrekkelig bedring. Artroskopisk kalkfjerning, akromionreseksjon eller en kombinasjon av begge har alle vist effekt, hovedsakelig i kohortstudier uten kontrollgruppe (11-13). 

Nylig tilkommet kunnskap

Eksisterende studier av behandling av kalkskulder er utført uten kontrollgruppe og har vært kritisert for at de ikke klarer å skille mellom reell behandlingseffekt, effekt som skyldes det naturlige forløpet, og placeboeffekt (14). I en nylig publisert studie har forfatterne for første gang sammenlignet effekten fra ultralydveiledet lavage og fra kortisoninjeksjon med placebo. Studien viser at begge behandlingene ikke har tilleggseffekt over placebo ved oppfølgning etter 4 måneder og 2 år (15). Forfatterne konkluderer med at langvarig konservativ behandling med fysioterapi og smertestillende burde være hovedbehandling for pasienter med kalkskulder og at indikasjonen for kalkfjerning i behandlingen av kalkskulder må revurderes. 

Videre lesning

UpToDate - Calcific tendinopathy of the shoulder 

Referanser

1. Hedtmann A, Fett H. The so-called Periarthropathia humeroscapularis – Classification and Analysis of 1266 cases. [Article in German] Z Orthop Unfall 1989;127:643-9.
2. Hackett L, Millar NL, Lam P, Murrell GA. Are the Symptoms of Calcific Tendinitis Due to Neoinnervation and/or Neovascularization? Bone Joint Surg Am. 2016;98:186-92. 
3. Chianca V, Albano D, Messina C et al. Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment. Acta Biomed 2018;89,Supplement 1:186-96.
4. Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:183-91.
5. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med 1980; 8:151-8.
6. Neer CS 2^nd . Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res 1983;173:70-7.
7. Ogon P, Suedkamp NP, Jaeger M, et al. Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder. Arthritis Rheum 2009; 60:2978-84.
8. Lanza E, Banfi G, Serafini G, et al. Ultrasound-guided percutaneous irrigation in rotator cuff calcific tendinopathy: what is the evidence? A systematic review with proposals for future reporting. Eur Radiol 2015; 25:2176-83.
9. Zhang T, Duan Y, Chen J, Chen X. Efficacy of ultrasound-guided percutaneous lavage for rotator cuff calcific tendinopathy: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2019; 98:e15552.
10. Del Castillo-González F, Ramos-Alvarez JJ, Rodríguez-Fabián G, et al. Extracorporeal shockwaves versus ultrasound-guided percutaneous lavage for the treatment of rotator cuff calcific tendinopathy: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med 2016; 52:145-51.
11. Clement ND, Watts AC, Phillips C et al. Short-Term Outcome After Arthroscopic Bursectomy Debridement of Rotator Cuff Calcific Tendonopathy With and Without Subacromial Decompression: A Prospective Randomized Controlled Trial. Arthroscopy. 2015 Sep;31(9):1680-7.
12. Marder RA, Heiden EA, Kim S. Calcific tendonitis of the shoulder: is subacromial decompression in combination with removal of the calcific deposit beneficial? J Shoulder Elbow Surg 2011; 20:955-60.
13. Hofstee DJ, Gosens T, Bonnet M et al. Calcifications in the cuff: take it or leave it? Br J Sports Med 2007; 41:832-5.
14. Moosmayer S, Ekeberg OM, Hallgren HB, et al. KALK study: ultrasound guided needling and lavage (barbotage) with steroid injection versus sham barbotage with and without steroid injection - protocol for a randomized, double-blinded, controlled, multicenter study. BMC Musculoskelet Disord 2017; 18:138-46.
15. Moosmayer S, Ekeberg OM, Hallgren HB, Heier I, Kvalheim S, Juel NG, Blomquist J, Pripp AH, Brox JI. Ultrasound guided lavage with corticosteroid injection versus sham lavage with and without corticosteroid injection for calcific tendinopathy of shoulder: randomised double blinded multi-arm study. BMJ. 2023 Oct 11;383:e076447.

Stefan Moosmayer er PhD og ortoped og arbeider ved ortopedisk avdeling, Martina Hansens Hospital.