Diagnostikk og utredning

Symptomer

• Smerter: Tilstanden debuterer som regel med intense smerter typisk 1-2 uker, videre verkende smerter rundt skulder og skulderblad, evt i thorax og axille, og evt til arm. 
• Parese: Når smertene avtar merkes svakhet eller synlig atrofi av affisert muskulatur, eventuelt vingeskapula. 
• Instabilitet i skulderleddet kan oppstå med sekundære muskulære smerter. 

Undersøkelse

Nevrologisk undersøkelse av skulderbuen vil avdekke hvilke nerver som er affisert.

• Parese
• Atrofi 
• Feilstilling (vingescapula)
• Sensoriske utfall er sjelden da flere av nervene kun er motoriske

Supplerende undersøkelser er sjelden nødvendig, men ved mistanke om sentrale eller systemiske årsaker kan dette være indisert (blodprøver, rtg thoraks og nevrografi)

Differensialdiagnoser

• Vingeskapula på bakgrunn av nevritter er sjeldne tilstander, men er allikevel de vanligste mononevrittene (1). Tap av funksjon i en eller fler enkeltnerver gir nevromuskulær ubalanse i den scapulothoracale stabiliserende muskulaturen.
  • Nervus thoracicus longus (C5-7): Affeksjon av n. thoracicus longus gir parese av m.Serratus anterior og vingescapula) spesielt ved fleksjon mot motstand og ved «armheving mot vegg». Vanligst utløst av nevritt eller skade ved strekk, operasjon i området. 
  • Nervus accessorius (11.hj.nerve): Affeksjon av n.accesorius gir parese av m.Trapezius  og vingescapula spesielt ved abduksjon mot motstand. Vanligst utløst av/ved operasjon (lymfeknuter, lipom/tumors) eller kompresjon. 
  • Nervus dorsalis scapulae (C5): Affeksjon av mm. Rhomboidei. Vinging ved ekstensjon av armene.
• Suprascapularis nevropati (C5): N. suprascapularis er en ren motorisk gren fra øvre del av plexus brachialis som går gjennom suprascapular notch og innerverer supraspinatus og infraspinatus musklene. Diffus verk langs øvre del av skapula som forverres ved skulder bevegelse er kardinalsymptomet. Svakhet i infraspinatus (utadrotasjon i skulder) og sjeldnere i supraspinatus (første 10 grader av skulder abduksjon). Pasienten klarer ofte ikke å jobbe med armen over hodet. Atrofi i infraspinatus og i supraspinatus (vanskeligere å se). Supplerende u.s: EMG/ENG og UL/MR skulder. God prognose (2).
• Axillaris nevropati: Vanligst ved traume. Sensibilitetsutfall lateralt over deltoid, evt. parese deltoid, men kompensatorisk muskulatur gir som regel god funksjon.
• Quadrilateral space syndrome: Sjeldent. Usikker årsak. Yngre, idrettsutøvere (kast), hyppigere blant menn. Diffus smerte baktil i skulderen, ømhet i quadrilaterale space (teres minor/major/triceps)(3).

Se også Systemiske tilstander som kan affisere skulder.

Behandling

• Ved indirekte trykk- og strekkskader er det god prognose uten vesentlig behandling innen 2 år (6-24 mnd.) (4). Direkte skade mot nerven gir ofte permanent skade og varig lammelse. Ved uttalt parese kan ortose være aktuelt (5). 
• Fysioterapi kan vurderes for å bedre kompensatorisk bruk av muskulatur (5). 
• Kirurgi med transposisjon av muskulatur eller nerve vurderes dersom vedvarende betydelig plager etter 2 år(6). Ved skade av n. accessorius er det anbefalt snarlig kirurgisk eksplorasjon.

Oppfølging

Nevrografi (ENG) vil vise denervasjon i akuttstadiet. Reinervasjon kan påvises ved EMG etter 6 mnd. som tegn på at nervefunksjonen er i ferd med å bedres.

Klinisk undersøkelse vil også gi indikasjon på om nerve-muskel-enheten bedrer sin funksjon.

Pasientinformasjon

Informasjon om årsaken til plagene og det som regel godartede naturlige forløpet er viktig for pasienten.

Videre lesning

UpToDate - Overview of upper extremity peripheral nerve syndromes

 Referanser

1. Tjoumakaris FP, Anakwenze OA, Kancherla V, Pulos N. Neuralgic amyotrophy (Parsonage-Turner syndrome). The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2012;20(7):443-9.
2. Hill LJ, Jelsing EJ, Terry MJ, Strommen JA. Evaluation, treatment, and outcomes of suprascapular neuropathy: a 5-year review. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2014;6(9):774-80.
3. 3. Brown SA, Doolittle DA, Bohanon CJ, Jayaraj A, Naidu SG, Huettl EA, et al. Quadrilateral space syndrome: the Mayo Clinic experience with a new classification system and case series. Mayo Clinic proceedings. 2015;90(3):382-94.
4. Foo CL, Swann M. Isolated paralysis of the serratus anterior. A report of 20 cases. The Journal of bone and joint surgery British volume. 1983;65(5):552-6.
5. Tibaek S, Gadsboell J. Scapula alata: description of a physical therapy program and its effectiveness measured by a shoulder-specific quality-of-life measurement. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons  [et al]. 2015;24(3):482-90.
6. Galano GJ, Bigliani LU, Ahmad CS, Levine WN. Surgical treatment of winged scapula. Clinical orthopaedics and related research. 2008;466(3):652-60.

Synnøve Kvalheim er PhD og overlege ved Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering, Oslo Universitetssykehus.