Diagnostikk og utredning

Diagnostiske kriterier (1)

• Typisk smerte
• Smertebue i abduksjon
• Smerte ved isometrisk test av minst 1 av utadrotasjon og abduksjon
• Positivt inneklemmingstegn

Symptomer (1)

• Smerte er hovedsymptomet. Lokalisert i skulderen og proksimale del av overarmen. Noen ganger ned i hånden og også ut mot nakke og skulderblad.
• Funksjonstap. Vanskelig å løfte armen over skulderhøyden.
• Søvnproblemer. Vondt å ligge på affisert side.

Klinisk undersøkelse viser (2)

• Smerte ved abduksjon av strak arm (smertebue fra ca. 60 grader og opp)
• Smerte ved isometrisk krafttest for utadrotasjon og/eller abduksjon
• Positiv inneklemmingstest
• Myalgier i nakke/skulderbue er vanlig tilleggssymptom

Supplerende undersøkelser. Dette er som regel ikke nødvendig, men en stor del av pasientene har endringer i strukturer med relasjon til det subakromiale rommet. Diagnosen er uavhengig av slike funn da disse er svært hyppige hos skulderfriske:

• Tendinopati i supra- og/eller infraspinatus, evt. med kalknedslag eller partielle rupturer
• Væske i bursa subakromiale
• AC-ledds artrose som kan rage ned i subakromialrommet

Differensialdiagnoser (3)

Hyppigst er 

• Frossen skulder
• Skulderbuemyalgier
• AC-ledds artrose, sjelden isolert diagnose

Sjeldne

• Full tykkelse rotator cuff ruptur
• Glenohumeralleddsartrose
• Nevrologiske tilstander

Behandling

Det er flere aktuelle behandlingsformer. Ved kortvarige plager kan informasjon være tilstrekkelig.

• Trening.
  • Veiledet trening er best dokumentert på lang sikt (4, 5) og bør være førstevalg. Manuell terapi eller trykkbølgebehandling har ikke vist noen tilleggseffekt.
  • Hjemmeøvelser instruert av fysioterapeut har vist samme effekt som veiledet trening og kan være aktuelt initialt (6). 
• Steroidinjeksjoner har vist korttidseffekt etter 6-8 uker og kan også være et godt valg initialt (7, 8) eller ved sterke smerter og gjøre pasienten trenbar. Nøyaktig plassering ser ikke ut til å gi tilleggseffekt (9)
• NSAIDs har også vist en viss effekt, men mindre enn injeksjoner (10)
• Kirurgi har ikke vist tilleggseffekt ut over veiledet trening og er mindre kostnadseffektivt (5, 11). Det er usikker nytte av kirurgi også for pasienter som ikke responderer tilstrekkelig på annen behandling (12).

Oppfølging

Enkle spørreskjema kan brukes i oppfølging av pasienten, for eksempel spørsmål om smerte på en skala fra 0-10 eller sammensatte skjema med spørsmål om smerte og funksjon som Shoulder Pain and Disability Index (SPADI); 5 spørsmål om smerte og 7 om funksjon (0-100) (13).

Pasientinformasjon

Pasienten må informeres om at tilstanden ikke er farlig og at prognosen for bedring er god ved flere tiltak. Smertebehandling kan hjelpe på kort sikt, mens øvelser er best over noe tid. Bildediagnostikk har bare betydning ved differensialdiagnostikk og kirurgi har usikker plass for de fleste.

Bakgrunn

Skuldersmerter er vanlig i befolkningen og subakromialt syndrom er den vanligste diagnosen (3, 14). Årsaken til at noen utvikler tilstanden er uklar, men sammenheng med endring i biomekanikken i skulderbuen, degenerative og inflammatoriske endringer i rotator cuff senene, svakhet i eller overbelastning av rotator cuff muskulaturen, alder og arv er funnet (15). Av eksterne faktorer er arbeid med armen over skulderhøyde, med vibrerende verktøy samt mye tungt arbeid også assosiert med tilstanden (16). Styrken i symptomrapportering og funksjonssvikt er ikke vist å henge sammen med endringer i noen vevsstrukturer ved bildediagnostikk (17) og slike faktorer har sannsynligvis heller ikke prognostisk verdi ved behandling (18, 19).

Forslag til videre lesning

• UpToDate - Shoulder impingement syndrome.
• Cochrane 2016: Page MJ, Green S, McBain B, Surace SJ, Deitch J, Lyttle N, et al. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease.
• Juel, Faugli og Ludvigsen. Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet. 2018.

Referanser

1. Brox JI, Sunde P, Schroder CP, Engebretsen K, Skare O, Ekeberg OM, et al. [Non-traumatic shoulder pain]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2010;130(21):2132-5.
2. Hermans J, Luime JJ, Meuffels DE, Reijman M, Simel DL, Bierma-Zeinstra SM. Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Rational Clinical Examination systematic review. Jama. 2013;310(8):837-47.
3. Juel NG, Natvig B. Shoulder diagnoses in secondary care, a one year cohort. BMC musculoskeletal disorders. 2014;15:89.
4. Page MJ, Green S, McBain B, Surace SJ, Deitch J, Lyttle N, et al. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2016(6):Cd012224.
5. Ketola S, Lehtinen J, Rousi T, Nissinen M, Huhtala H, Konttinen YT, et al. No evidence of long-term benefits of arthroscopicacromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome: Five-year results of a randomised controlled trial. Bone & joint research. 2013;2(7):132-9.
6. Granviken F, Vasseljen O. Home exercises and supervised exercises are similarly effective for people with subacromial impingement: a randomised trial. Journal of physiotherapy. 2015;61(3):135-41.
7. Ekeberg OM, Bautz-Holter E, Tveita EK, Juel NG, Kvalheim S, Brox JI. Subacromial ultrasound guided or systemic steroid injection for rotator cuff disease: randomised double blind study. BMJ (Clinical research ed). 2009;338:a3112.
8. Ellegaard K, Christensen R, Rosager S, Bartholdy C, Torp-Pedersen S, Bandholm T, et al. Exercise therapy after ultrasound-guided corticosteroid injections in patients with subacromial pain syndrome: a randomized controlled trial. Arthritis research & therapy. 2016;18(1):129.
9. Bloom JE, Rischin A, Johnston RV, Buchbinder R. Image-guided versus blind glucocorticoid injection for shoulder pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2012(8):Cd009147.
10. Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S. Steroid Injection and Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents for Shoulder Pain: A PRISMA Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine. 2015;94(50):e2216.
11. Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE, Brevik JI. Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome). BMJ (Clinical research ed). 1993;307(6909):899-903.
12. Ketola S, Lehtinen J, Rousi T, Nissinen M, Huhtala H, Arnala I. Which patients do not recover from shoulder impingement syndrome, either with operative treatment or with nonoperative treatment? Acta orthopaedica. 2015;86(6):641-6.
13. Ekeberg OM, Bautz-Holter E, Tveita EK, Keller A, Juel NG, Brox JI. Agreement, reliability and validity in 3 shoulder questionnaires in patients with rotator cuff disease. BMC musculoskeletal disorders. 2008;9:68.
14. Natvig B, Nessioy I, Bruusgaard D, Rutle O. [Musculoskeletal complaints in a population. Occurrence and localization]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 1994;114(3):323-7.
15. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons  [et al]. 2009;18(1):138-60.
16. Raynor MB, Kuhn JE. Utility of features of the patient's history in the diagnosis of atraumatic shoulder pain: a systematic review. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons  [et al]. 2016;25(4):688-94.
17. Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, et al. Symptoms of pain do not correlate with rotator cuff tear severity: a cross-sectional study of 393 patients with a symptomatic atraumatic full-thickness rotator cuff tear. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2014;96(10):793-800.
18. Ekeberg OM, Bautz-Holter E, Juel NG, Engebretsen K, Kvalheim S, Brox JI. Clinical, socio-demographic and radiological predictors of short-term outcome in rotator cuff disease. BMC musculoskeletal disorders. 2010;11:239.
19. Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter E, Ekeberg OM, Brox JI. Determinants of the shoulder pain and disability index in patients with subacromial shoulder pain. Journal of rehabilitation medicine. 2010;42(5):499-505.

Ole Marius Ekeberg er spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering og phd. Han arbeider som forsker og overlege ved Helse Fonna. (Revidert versjon i 2024)

Jens Ivar Brox er professor ved UiO og spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. Han arbeider som overlege ved OUS, Ullevål. (Originalversjon 2018)

Niels Gunnar Juel er spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering og phd. Han arbeider som overlege ved OUS, Ullevål og ved UiO. (Originalversjon 2018)