Ryggmargen

Ryggmargen, medulla spinalis, er den delen av sentralnervesystemet som ligger i ryggsøylen. Den er en omtrent fingertykk streng som hos voksne strekker seg ned fra foramen magnum til øvre del av andre lumbalvirvel, L2. Den nederste delen kalles conus medullaris, og ut fra denne går en stor bunt av nerverøtter som kalles cauda equina.

Ryggmargens blodforsyning kommer fra tre blodårer, fortil ligger a. spinalis anterior, baktil aa. spinalis posteriores. Arteria spinalis anterior perfunderer de fremre to tredjedelene av ryggmargen.

Som resten av sentralnervesystemet består ryggmargen av grå og hvit substans. Nervecellelegemene ligger i den grå substansen. Den hvite substansen består av langsløpende nervefibrer, og den hvite fargen skyldes at mange av disse fibrene er myelinkledde.

Ved tverrsnitt av ryggmargen danner den grå substansen en H-formet figur. To av bena i H-en løper fremover og kalles forhornene eller ventralhornene. Her finnes grupper av nerveceller, såkalte motoriske forhornceller/motornevroner. Deres aksoner går ut i og danner en bunt av nervefibrer som kalles ventralroten (radix anterior). Dette er de nervefibrene som i sitt videre forløp innerverer skjelettmuskulaturen. De bakre bena i H-figuren kalles dorsalhornene. Her kommer de bakre (dorsale) nerverøttene (bakhorn, dorsalhorn) inn til ryggmargen. Disse røttene består av de sentrale nervegrenene fra de spinale sensoriske gangliene i det samme segmentet.

Sensorisk ganglion, spinalnerver og hvit substans

De sensoriske gangliene ligger i mellomvirvelhullet, omtrent der den ventrale og den dorsale roten slår seg sammen og danner den perifere spinalnerven i det aktuelle segmentet. De sensoriske gangliecellenes perifere nervegrener kommer fra hud, muskler og leddkapsler m.m. Hver spinalnerve innerverer et bestemt sensorisk segment: dermatom. Motoriske fibre i spinalnerven innerverer en region av skjelettmuskulatur: myotom.

I den hvite substansen går nervefibre som bringer motoriske signaler fra hjernen til skjelettmuskulaturen, efferente fibre, sammen i de corticospinale banene. Fibrene som bringer sensoriske signaler, afferente fibre, går i flere baner. Signaler om leddsans og vibrasjonssans går i bakstrengene, baktil i ryggmargen. Fibre med signaler om temperatur og smertesans går i flere ulike baner som samlet kalles det spinothalamiske systemet.

Det autonome nervesystemet

Det autonome nervesystemet er inndelt i to deler, det sympatiske og det parasympatiske systemet, og de fleste organer har innervasjon fra begge disse to. Store deler av det parasympatiske systemet utgår kranialt for ryggmargen, via hjernenervene III, VII, IX og X. I tillegg utgår de delene av det parasympatiske systemet som innerverer distale del av kolon, urinblæren og seksualorganene fra ryggmargssegment S2 – S4. Det sympatiske systemet utgår fra ryggmargsnivå Th1 til L1 – L2.

Ryggmargsskader

Ryggmargsskader som gir funksjonsnedsettelse i både armer og ben kalles tetraplegi, mens det ved funksjonsnedsettelse bare i bena kalles paraplegi. Vi skiller mellom komplette og inkomplette skader.

Etter en ryggmargskade kan en se en rekke ulike følgetilstander. Det er vanlig både med lammelser og sensibilitetsendringer, nevropatisk smerte og spastisitet. En kan få leddkontrakturer og det er økt risiko for trykksår. Det kan være endret temperaturregulering og blodtrykksregulering med ortostatisk hypotensjon. Det er risiko for heterotop ossifikasjon og posttraumatisk syringomyeli. Det er økt forekomst av tromboembolisme og kardiovaskulær sykdom, overvekt eller undervekt samt restriktiv ventilasjonsinnskrenkning og osteoporose. Mange får påvirket seksual-, blære- og tarmtømmingsfunksjon, ofte med inkontinens. Svært mange får et betydelig hjelpebehov og har behov for oppfølging av den psykiske helsen. Ved ryggmargsskader i nivå Th 6 eller kranielt for dette er en vanlig komplikasjon autonom dysrefleksi.

Karakteristiske funksjonsutfall ved noen typer ryggmargsskader

• Sentromedullært syndrom: den vanligste typen inkomplett tetraplegi ved nakkeskade. Pasienten har ofte underliggende degenerative forandringer i cervikalcolumna med reduserte plassforhold i spinalkanalen. Det blir størst skade på grå substans sentralt i ryggmargen, som oftest gir slappe lammelser med sensibilitetsendringer i armer og spastiske lammelser i ben. Oftest mest uttalte utfall i armer. 
• Brown Sequard syndrom: sjelden tilstand med halvsidig skade av ryggmargen. Lammelser og endret ledd- og vibrasjonssans opptrer på samme side som skaden, mens smerte- og temperatursans påvirkes på motsatt side som skaden.
• Anterior spinalis syndrom: skade på fremre 2/3 av ryggmarg, oftest etter hypotensiv krise eller tilstand som gir tilstopping av a. spinalis anterior. Gir lammelser og tap av smerte- og temperatursans fra skadenivået og distalt, men bevart berørings- og leddsans.
• Conus medullaris- og cauda equina syndrom: skade på conus medullaris er sjelden alene, og opptrer oftest med et blandet bilde av skade på conus medullaris og spinalnerver fra cauda equina. Både øvre og nedre motornevroner kan skades med både slappe og spastiske lammelser. Sensibilitetstap opptrer ofte sakralt sammen med påvirket seksual-, blære- og tarmtømmingsfunksjon. Ved cauda equina syndrom er det kun affeksjon av nerverøtter, med slappe pareser, ofte asymmetrisk, samt påvirket seksual-, blære- og tarmtømmingsfunksjon.

Nevrologisk klassifikasjon av ryggmargskader

Det er nyttig å undersøke en ryggmargsskadet pasient med en systematisk nevrologisk undersøkelse, og å klassifisere skaden etter et standardisert skjema. En slik systematisk undersøkelse gir en oversikt over pasientens funksjonsnivå, og er til hjelp når en skal vurdere prognosen. Ved bruk av gjentatte slike undersøkelser kan en også fange opp endringer over tid, både underveis i et rehabiliteringsforløp, og som grunnlag senere ved vurderinger ved eventuell funksjonsforverring. Slike systematiske nevrologiske undersøkelser kan også brukes både i kvalitetsforbedringsarbeid og til forskning.

Ryggmargskadeavdelingene i Norge bruker den internasjonale standarden ISNCSCI: «International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injuries». En finner et sensorisk og et motorisk skadenivå, samt vurderer om en skade er komplett eller inkomplett. Så sammenfattes dette til et nevrologisk nivå med en såkalt AIS (ASIA Impairment Scale)-score.

Kilder og anbefalt videre lesning

• InSTeP, ASIA e-Learning Center, ASIA e-Learning Center - American Spinal Injury Association. asia-spinalinjury.org  
• ABC om ryggmargskader for helsepersonell, finnes bla. på www.lars.no 

Sara Rise Langlo er overlege ved St.Olavs hospital.