Introduksjon

Totalt er det til enhver tid rundt flere tusen personer som lever med ryggmargskade i Norge. En mindre andel av disse har høy ryggmargskade som rammer både armer og ben. Største delen har paraplegi med normal håndfunksjon og kan leve et selvstendig liv. Uten håndfunksjon er en person imidlertid svært hjelpetrengende i hverdagen og trenger ofte assistanse på døgnbasis. Det finnes Nasjonalt kompetansesenter for funksjonsforbedrende håndkirurgi ved tetraplegi. Den nasjonale tjenesten tilbyr vurdering og funksjonsforbedrende overekstremitets kirurgi til personer med høye ryggmargskader nivå C4- C7, som gjerne har redusert eller manglende tricepsfunksjon og grep. Tricepsfunksjonen kan rekonstrueres samt enten passivt eller aktivt grep, avhengig av antall tilgjengelige donormuskler. I tillegg kan funksjon hos noen gjenvinnes med nervetransferering. Senetransfereringer har ganske forutsigbart resultat, mens nervetransfereringer er noe mer uberegnelige.  

Tricepsrekonstruksjon

Funksjonsforbedrende kirurgi i form av tricepsrekonstruksjon tilbys personer med svak eller manglande tricepsfunksjon. Under tricepsrekonstruksjon er det vanligvis bakre del av m. deltoideus som brukes som donormuskel. Deltoideus er en kort muskel slik at en må høste senegraft som syes til deltoideus proksimalt og til tricepsaponeurosen distalt. Deltoideus fungerer da som en ny triceps. Senegraft høstes som regel fra legg (m. tibialis anterior) eller lår (tensor fascia lata) samme side.

Mål med tricepsrekonstruksjon er å oppnå strekkeevne og stabilitet i albuen. Dette bidrar til bedre kontroll, rekkevidde og funksjon av armen. Flere dagligdagse aktiviteter vil bli enklere som for eksempel: bruk av manuell rullestol, måltidssituasjoner og forflytning. Dette kan bidra til økt selvstendighet og deltagelse i eget liv.

Tricepsrekonstruksjon gjøres alltid før eventuell grepsrekonstruksjon der en trenger stabilitet og kontroll over armen for å kunne nytte seg av et funksjonelt grep.

Grepsrekonstruksjon 

Målet med grepsrekonstruksjon er å oppnå et funksjonelt grep. Et bedre grep kan bidra til økt selvstendighet i en rekke dagligdagse aktiviteter, for eksempel: påkledning, personlig stell, måltidssituasjoner, bruk av pc/mobil etc.

De mest vanlige donormusklene ved grepsrekonstruksjon er 

• m. brachioradialis (BR) ofte kalt «arbeidshesten» der den kan brukes til alle funksjoner og er ofte den eneste muskelen tilgjengelig for forflytning i underarmen 

• m. ekstensor carpi radialis longus (ECRL)

Passivt nøkkelgrep

Passivt nøkkelgrep er ofte den eneste muligheten for personer med høye skader (C4/C5). De har som regel kun en fungerende muskel i underarmen og ingen eller svak håndleddsekstensjon. Personer med svak håndleddsekstensjon har ikke et fungerende tenodesegrep. Passivt nøkkelgrep handler om å gjenvinne aktiv håndleddsekstensjon og forsterke det naturlige tenodesegrepet, slik at det kan brukes i daglige aktiviteter.  Det gjøres slik at den eneste tilgjengelige muskelen i underarmen (BR/arbeidshesten) kobles til håndleddsekstensor for å gi aktiv håndleddsekstensjon. Passiv tommelfleksjon forsterkes med å feste senen til fleksor pollicis longus (FPL) til radius slik at tommelen strammes passivt inn til pekefinger ved aktiv strekk i håndleddet. 

Aktiv grepsrekonstuksjon

Aktiv grepsrekonstruksjon er mulig for pasienter som har bevart aktiv håndleddsekstensjon etter skaden og dermed har 2 eller flere fungerende muskler i underarmen. 

BR er den mest vanlige donormuskel og kan benyttes både til aktiv tommelbøy og aktiv fingerbøy, under forutsetning at håndleddsekstensjonen har god kraft. Når BR er eneste tilgjengelige donormuskel må pasienten velge mellom aktiv tommelbøy og aktiv fingerbøy, dette ut fra ønskelig funksjon. 

Når både ekstensor carpi radialis longus (ECRL) og brevis (ECRB) er intakt, kan man koble ECRL til fleksor digitorum profundus (FDP) for å rekonstruere et aktivt fingergrep. BR kan da benyttes til aktiv tommelbøy i samme operasjon. 

For å optimalisere og balansere grepet blir det ofte gjort ulike tenodeser og artodeser.

Nerveforflytning

Nerveforflytning ved rekonstruksjon av funksjon på overekstremitetene ved tetraplegi er et supplement til seneforflytning. Prinsippet ved denne teknikken er at man tar en nerve fra en muskel med bevart funksjon og kobler denne nerven til en muskel med tapt funksjon. Muskelen som på denne måten blir frarøvet sin nerve, mister sin funksjon. Denne teknikken forutsetter at personen har en annen muskel som har samme funksjon slik at den tapte muskelfunksjonen ikke fører til ytterligere redusert funksjon hos pasienten. Kun muskler som ikke egner seg for den vanlige teknikken med seneforflytning, er aktuelle som donor for nerveforflytning. Det betyr at det det kun er noen få muskler som egner seg som donor ved nerveforflytning, f.eks. m. supinator. Den kan brukes som donor hvis pasienten har en velfungerende bicepsmuskel som er den viktigste supinerende muskelen.

I Norge utføres hovedsakelig såkalt S-PIN prosedyre. Der brukes motorgrenen til m. supinator som donornerve. Supinatormotornerven (S) kobles til posterior interosseus nerven (PIN) for å gjenvinne strekk i fingre og dermed åpning av grepet.  Dette fører til bedre styring av gripefunksjonen. 

Nervegrenen vokser ca. 1 mm per døgn, og etter 4 - 8 måneder kan en forvente begynnende resultat av ny funksjon. Etter ca. 18 måneder har en sannsynligvis oppnådd fullt potensial etter nerveforflytningen. Operasjonen bør gjennomføres mellom 6-12 måneder etter skadetidspunkt grunnet denervasjon i nerveendene hos mottakernerven. Før 6 måneder kan en fortsatt forvente framgang når det gjelder muskelfunksjon og etter 12 måneder er det dårligere prognose pga utvikling av atrofi i endorganene. 

Vurdering av aktuelle pasienter

• Testing av muskelkraft – følge med på endring og vurdere potensial 
• Trening på primæropphold – vurdere spesifikk trening med tanke på funksjonsforbedrende kirurgi
• Når det ikke er endring i motorisk funksjon i aktuell muskulatur etter 3 måneder vurderes pasienten som aktuell og pasienten kan informeres om tilbudet
• Vurdering av leddbevegelighet i hånd med tanke på oppnå et funksjonelt grep
• Registrere/vurdere smerter, sensibilitet og spastisitet
• Elektromyografi (EMG)/nevrofysiologisk undersøkelse:  ved klinisk testing er det vanskelig å differensiere m. supinator fra m. biceps når det gjelder supinasjon. Det skal derfor gjøres EMG for å undersøke om m. supinator har bevart funksjon før evt. nerveforflytning 
• Pasienter som kan være aktuelle for nervetransferering bør vurderes for dette under primæroppholdet

Rakel Sif Gudmundsdottir er overlege ved Ortopedisk avdeling og leder for Nasjonal behandlingstjeneste for funksjonsforbedrende kirurgi på overekstremiteter ved tetraplegi, Haukeland universitetssjukehus