Bakgrunn
Personer med ryggmargsskade har økt risiko for respiratoriske komplikasjoner (30-67%) som inkluderer atelektase, lungebetennelse, respirasjonssvikt og søvnapne. Høye cervikal skader (C1–C4) har ofte permanent respiratorbehov og behov for trakeotomi. Lavere cervikalskader kan ofte behandles med non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV). Torakale skader medfører også svekket lungefunksjon, men hovedutfordring akutt og kronisk er da redusert hostekraft med risiko for pnumoni. Høy mortalitet ved cervikale skader skyldes ofte kombinasjonen av nedsatt hostekraft og svekket evne til sekrethåndtering. Dette understreker behovet for spesialiserte ventilasjonsstrategier allerede i akuttfasen. Pneumoni er vanligste dødsårsak for RMS pasienter etter primær rehabilitering. [1-5]

Akutte respiratoriske komplikasjoner og behandling

Risikovurdering og kontinuerlig overvåking
Anbefalt bruk av vitale tegn, lungefunksjonstester som vitalkapasitet, maksimal inspirasjons- og ekspiratorisk trykk, hoste-PEF, og blodgassmålinger for å vurdere risiko og behov for ventilasjonsstøtte. [3, 6]

Akuttbehandling
Tidlig stabilisering og ventilasjonsstøtte er avgjørende. Pasienter med høy cervical skade (C1-C4) følges nøye de første 72 timene på grunn av risiko for akutt respiratorisk svikt og krever ofte tidlig trakeostomi. Ved ASIA-A krever 95% ventilasjonsstøtte i akuttfasen og 40-50% har permanent behov. [3, 4, 7, 8]. Ved høy cervical skade kan ventilasjon med lave PEEP-verdier og høye tidalvolumer være gunstig for å opprettholde oksygenering, men risikoen for volutraume og barotraume må veies nøye opp mot fordelene. [3, 6]

Avvenning fra ventilasjon og permanent behandling
En trinnvis tilnærming til avvenning er mulig ved lave skader i cervikalnivå eller motorisk inkomplette skader. NIV behandling er ofte gjennomførbart. I Norge ble 3% av RMS pasienter utskrevet med langtidsmekanisk ventilasjonsstøtte (LTMV) behandling etter primær rehabilitering og 4% hadde behov for CPAP behandling på grunn av søvnapne. [9] Diafragma/frenikus pacing er et behandlingsalternativ til permanent respiratorbehandling og skader C1-C3 nivå med intakte frenikusnerver, men har hittil vært lite anvendt i Norge. [10]

Kronisk respiratorisk oppfølging og forebygging

Langtidsprognose
Selv om overlevelse er forbedret de første to år etter RMS har det ikke vært forbedring i prognose senere. Respiratoriske sykdommer er fortsatt den ledende dødsårsaken hos pasienter med RMS, pneumoni utgjør mer enn 20 %. Dette understreker behovet for langvarig oppfølging som også inkluderer kartlegging av lungefunksjon og iverksettelse av tiltak ved påvisning av respirasjonssvikt, hostesvikt eller søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser. [2, 11-13] 

Søvnapné og respirasjonsforstyrrelser under søvn
Prevalens av søvnapné i RMS populasjonen er 3-4 ganger høyere enn i befolkningen for øvrig og opptil 82 % ved cervikale skader i noen studier. [4, 14] Det har vært reist spørsmål om ubehandlet tilstand kan være medvirkende årsak til manglende forbedring av overlevelse for RMS etter 2år, men det er uvisst. Polysomnografisk evaluering anbefales som oppfølging av RMS pasienter med symptomer på pusteforstyrrelser under søvn. 

Forebyggende tiltak og livsstilsanbefalinger

• Det er anbefalt å bruke metoder for lungerekruttering og sekretmobilisering, inkludert dypt innpust kombinert med abdominale støttebånd, froskepusting (glossopharyngeal breathing (GPB)) og teknikker for hostestøtte (både manuell og mekanisk) [15]. Disse tiltakene hjelper med å opprettholde lungevolum og reduserer risiko for atelektase og pneumoni [3, 4, 6, 10, 16-18]. Inspiratorisk muskeltrening (IMT) brukes også som en intervensjon for å styrke respirasjonsmuskulaturen og forbedre lungefunksjon, men har ikke dokumentert effekt på overlevelse eller livskvalitet.[19].
• Årlig influensa- og pneumokokkvaksinasjon anbefales for å redusere risikoen for infeksjoner i luftveiene, som er spesielt farlige for personer med nedsatt lungefunksjon [4, 10]
• En sunn livsstil med vektkontroll kan redusere risikoen for respiratoriske komplikasjoner og søvnrelaterte pusteforstyrrelser (SDB). Overvekt og fedme øker belastningen på respirasjonssystemet og kan forverre SDB, noe som ytterligere understreker viktigheten av kosthold og fysisk aktivitet som en del av helhetlig oppfølging [1, 2, 4]

Opplæring og motivasjon
For pasienter som krever ventilasjonsstøtte eller annet respiratorisk utstyr etter primær rehabilitering, er opplæring av pasienter og pårørende avgjørende. Regelmessig oppfølging og motivasjon for å sikre riktig bruk av utstyr bidrar til bedre langtidsprognose og livskvalitet. For utdypende informasjon om utredning og behandling av respirasjonsproblemer viser en til nasjonale anbefalinger utviklet av nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for langtidsmekanisk ventilasjon. [4, 13, 18]

Referanser

1. Shavelle, R.M., et al., Improvements in long-term survival after spinal cord injury? Arch Phys Med Rehabil, 2015. 96(4): p. 645-51.
2. Shavelle, R.M., et al., Update on the long-term survival of persons who are ventilator dependent after spinal cord injury. J Spinal Cord Med, 2024. 47(3): p. 459-460.
3. Parsons, K.C., Respiratory management following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med, 2005. 28(3): p. 259-93.
4. Garshick, E., Respiratory complications in the adult patient with chronic spinal cord injury. UpToDate, 2024.
5. Hagen, E.M., et al., Mortality after traumatic spinal cord injury: 50 years of follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009. 81(4): p. 368-73.
6. Wing, P.C., Early acute management in adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med, 2008. 31(4): p. 403-79.
7. Center, N.S.C.I.S., SCIMS 2023 Annual Report. 2024.
8. Winslow, C. and J. Rozovsky, Effect of spinal cord injury on the respiratory system. Am J Phys Med Rehabil, 2003. 82(10): p. 803-14.
9. Halvorson, S.A. and S. Pettersson Årsrapport 2022 Nordisk ryggmargsskaderegister. 2023.
10. Berlowitz, D.J., B. Wadsworth, and J. Ross, Respiratory problems and management in people with spinal cord injury. Breathe (Sheff), 2016. 12(4): p. 328-340.
11. Shavelle, R., et al., Long-term survival of persons ventilator dependent after spinal cord injury. J Spinal Cord Med, 2006. 29(5): p. 511-9.
12. Lidal, I.B., et al., Mortality after spinal cord injury in Norway. J Rehabil Med, 2007. 39(2): p. 145-51.
13. ventilasjon, N.k.-o.k.i.l. Langtidsmekanisk ventilasjon, nasjonale anbefalinger. 2024; Available from: https://metodebok.no/index.php?action=chapter&item=N9pPreFM.
14. Sankari, A., et al., Sleep-Disordered Breathing and Spinal Cord Injury: A State-of-the-Art Review. Chest, 2019. 155(2): p. 438-445.
15. ventilasjon, N.k.-o.k.i.l. Sekretmobilisering og hostestøtte. 2024; Available from: https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=ijPqiuGG.
16. Wing, P.C., Early acute management in adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care providers. Who should read it? J Spinal Cord Med, 2008. 31(4): p. 360.
17. Fussenich, W., et al., Discontinuous ventilator weaning of patients with acute SCI. Spinal Cord, 2018. 56(5): p. 461-468.
18. Graco, M., et al., Worth the effort? Weighing up the benefit and burden of continuous positive airway pressure therapy for the treatment of obstructive sleep apnoea in chronic tetraplegia. Spinal Cord, 2019. 57(3): p. 247-254.
19. Woods, A., et al., The effects of inspiratory muscle training on inspiratory muscle strength, lung function and quality of life in adults with spinal cord injuries: a systematic review and Meta-analysis. Disabil Rehabil, 2023. 45(17): p. 2703-2714.
20. Tollefsen, E. and O. Fondenes, Respiratory complications associated with spinal cord injury. Tidsskr Nor Laegeforen, 2012. 132(9): p. 1111-4.

Ove Fondenes er overlege ved lungeavdelingen Haukeland Universitetssykehus og
senterleder Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk i langtidsmekanisk ventilasjon.