Helse- og omsorgsdepartementet har i sin strategi for seksuell helse “Snakk om det” tydeliggjort at helsevesenet har ansvar for å ta opp seksuell helse-spørsmål med pasientene. Ved mange nevrologiske sykdommer og skadefølger vil seksuell helse være påvirket gjennom ulike mekanismer, men temaet er underkommunisert. Seksuelle helseplager kan være en ytterligere belastning for livskvalitet utover det sykdommen eller skaden i seg selv gir. Motsatt kan intervensjoner mot seksuell dysfunksjon føre til bedring av livskvaliteten. Rett intervensjon krever evne til å lytte, og sammen med pasienten få oversikt over hvorfor seksuell dysfunksjon har oppstått. Det kreves også kunnskaper om den aktuelle sykdommen og mekanismer som kan være i spill. Husk også at mange typer seksuelle helseproblemer er hyppig forekommende uavhengig av skade eller sykdom, som vansker med lyst, erektil dysfunksjon hos menn, dyspareuni eller overgrepsproblematikk. Samtale med pasienter om seksualitet krever kunnskap og blir lettere med øvelse, men alle kan bli gode på dette!

Årsaker til endret seksualfunksjon

Ved ryggmargsskader (RMS) er endringer i seksualfunksjon hyppig forekommende og kan være blant de mest byrdefulle sidene av skaden for enkelte. Men årsaken kan være svært variert og sammensatt. Primære årsakssammenhenger knytter seg til endringer i de basale fysiologiske seksualfunksjonene som lubrikasjon/ereksjon og orgasme/ejakulasjon. Sekundære årsakssammenhenger er andre, direkte konsekvenser av RMSn som utfordrer seksualfunksjon, som pareser, nedsatt sensibilitet, smerter eller spastisitet. Forstyrrelser i blære/tarmfunksjon, og spesielt tarminkontinens, kan være svært ødeleggende for seksuell helse. Til sist har man tertiære- eller omstendighetsfaktorer som endringer i kropps- og selvbilde, depresjon, medikamentbivirkninger eller relasjonelle vansker. Hvis man ikke identifiserer hvilke årsakssammenhenger som er viktigst for den enkelte pasient, kan tiltak lett slå feil.  

Ryggmargens betydning for seksualfunksjonen

Med kunnskap om hvordan ryggmargen kontrollerer seksualfunksjon, har man bedre mulighet for å forklare og gi råd til pasienten. De basale opphisselsesreaksjonene hos både menn og kvinner kontrolleres fra 2 nivåer i ryggmargen, Th11-L2 som sender ut sympatiske efferenter, og S2-S4 som sender ut både parasympatiske efferenter og motorfunksjon til bekkenmusklene, og mottar sensorisk informasjon fra genitaliene. Ved komplette skader over Th11 vil begge sentre kunne fungere selvstendig og opphisselsesresponser kan skje reflektorisk uten av det oppfattes av en selv. Ved skader i og under disse nivå, kan refleksresponser være svekket, men med større mulighet for psykogen respons fra hjernen. Men ved alle skadetyper kan man oppleve svekkede opphisselsesresponser, siden den vanlige synergien mellom refleksresponser og psykogene responser er brutt. Også orgasme kan fremkalles rent reflektorisk, og kan oppleves behagelig selv ved komplette skader, men kan også være en årsak til Autonom dysrefleksi. Hos kvinner med komplett RMS kan noe afferent informasjon fortsatt formidles gjennom n. vagus. Noen menn med RMS kan oppleve retrograd ejakulasjon på grunn av dårlig blærehalskoordinasjon under ekspulsjon.  

PLISSIT-modellen for behandling av seksuell dysfunksjon

Intervensjon mot seksuell dysfunksjon kan følge PLISSITmodellen.

P=permission («Jeg tar opp temaet med deg fordi det kan være viktig for din helse. Jeg kan noe om dette og vil gjerne lære mer).

LI=Limited Information (Jeg gir deg informasjonen du trenger for å forstå ditt problem og hva som kan forsøkes).

SS=Specific Suggestions (mine forslag til hva du kan prøve ut for å forbedre din seksulle helse.

IT=Intensive therapy. 

Hvis man står fast i et helseproblem som kan være sammensatt og utfordrende å tilnærme seg, kan hjelp hos sexolog, psykolog, eller kanskje uroterapeut, være riktig å foreslå. 

En trinnvis modell for intervensjon mot seksuell dysfunksjon ved Ryggmargsskade

1. Informasjon: Med bakgrunn i kunnskap vi har om skadetype og -omfang kan vi gi pasienten nødvendig informasjon om årsakssammenhenger. Samtidig er det viktig å kartlegge hva som er den enkelte pasient sine konkrete utfordringer. Det kan være aktuelt å snakke med partner. For noen kan rolleblanding mellom hjelper og partner være vanskelig. Tidsaspektet er også viktig, da seksualfunksjon kan bedre seg lang tid etter en RMS. Kartlegg også andre faktorer som kan virke negativt inn som andre helseproblemer, rusmiddelbruk etc. 

2. Kartlegging av medikamentbruk: Dette kan være spesielt viktig i ryggmargsskadegruppen, siden flere av de mest aktuelle medikamentene mot smerter og spastisitet (Neurontin, Lyrica, Sarotex og andre antidepressiva og Baklofen) kan ha bivirkninger på seksualfunksjon. 

3. Økning av blodtilstrømning: Både lubrikasjon hos kvinner og ereksjon hos menn er knyttet til vasodilatasjon og økt blodstrøm. Flere medikamentgrupper kan være effektive mot erektil dysfunksjon, både perorale og injeksjonspreparater, for å medvirke til eller forsterke/forlenge ereksjon. Det er også rasjonale for å kombinere medikamenter med ulik virkningsmekanisme. Perorale fosfodiesterasehemmere er kun dokumentert og godkjent for menn, men enkelte kvinner rapporterer effekt. Både for menn og kvinner finnes mekaniske hjelpemidler for å trekke blod til genitalia med vakuum. Elastiske ringer kan bidra til å beholde ereksjon bedre. Ved svikt i lubrikasjon er glidemiddel et enkelt, men viktig tiltak.

4. Sterkere stimuli: Ulike vibratorer, som kan være utformet spesielt for menn eller kvinner, eller kan brukes av alle, kan rekvireres som seksualteknisk hjelpemiddel. Dette kan være relevant både for dem som ikke oppnår orgasme/ejakulasjon ved vanlig seksuell stimulering, og/eller dem som har nedsatt håndfunksjon. Ferticare ® er en spesielt sterk vibrator som er spesielt utviklet for menn med RMS. Midodrin/gutron er dokumentert i små studier med en tilleggseffekt til vibrasjonsbehandling for orgasme/ejakulasjon hos menn med RMS. 

5. Sterkere muskler: Dersom svekket bekkenmuskulatur er tilgjengelig for målrettet trening, eventuelt med biofeedback-hjelpemidler, er det et visst rasjonale for at dette kan hjelpe for seksualfunksjon i tillegg til blære-tarmfunksjon.

6. Avanserte tiltak og tilpasninger: For noen få menn der vanlig behandling for erektil dysfunksjon svikter, kan implantert penisprotese være aktuelt, men sannsynligvis for en liten gruppe. Spesialstol for bedre seksuell mobilitet kan være viktig for noen. Noen menn med lave RMSr kan få nytilkommet prematur ejakulasjon som problem, og da kan lavdosert Tricyclisk antidepressivum eller SSRI være aktuell behandling, eventuelt dapoksetin som har denne indikasjonen spesifikt. 

Kjønnsspesifikke fertilitetsproblemer

• Menn: Fertilitet hos menn med RMS kan være nedsatt på grunn av nedsatt sædkvalitet (temperatur, blodforsyning, inflammasjon, UVI) eller retrograd ejakulasjon/anejakulasjon. Tiltak kan være seponering av relevante medikamenter, vibrasjonsstimulering, eventuelt med tillegg av midodrin. Ved vedvarende retrograd ejakulasjon må spermier høstes ved installasjon av beskyttende buffer i urinblæra. Ved vedvarende anejakulasjon er testisbiopsi neste skritt. Henvisning til fertilitetsklinikk er aktuelt for flere. 

• Kvinner: Fertilitet hos kvinner med RMS er generelt ikke påvirket, men svangerskapsomsorg stiller helt spesielle krav på grunn av risikoforhold for mor (trykksår, trombose, endret mobilitet mm) og barn (risiko for forlenget fødsel, medikamenteksponering, UVI). Mange kan føde vaginalt, men det kan være vanskelig å gjenkjenne veer. Ved skader over Th6 må man alltid forvente Autonom dysrefleksi ved fødsel, og epiduralanestesi er vanlig forebyggende tiltak. Fødsel ved RMS må skje ved sykehus med nødvendig beredskap og kompetanse og må være godt planlagt med særlig oppfølging under svangerskapet. 

Petter Schandl Sanaker er overlege ved Nevrologisk avdeling HUS.