Nevropatiske smerter ved ryggmargsskade

Nevropatiske smerter skyldes skade på det somatosensoriske nervesystemet. Ved SCI innebærer dette vanligvis lesjoner i de sentrale sensoriske banene som er ansvarlige for temperatur-, smerte- og berøringsoppfatning. Nevropatiske smerter manifesterer seg i områder med sensoriske utfall og har typisk utbredelse(3):

• Nevropatiske smerter på skadenivå: Lokalisert til skadenivået, ofte i hendene eller som et smertefullt thorakalt belte.
• Nevropatiske smerter under skadenivå: Utbredt, påvirker vanligvis begge ben eller andre områder under skadenivået.

Kliniske fenotyper av nevropatiske smerter inkluderer:

• Spontane smerter: Konstant brennende fornemmelser i områder med sensoriske utfall.
• Evokerte smerter: Som allodyni (smerte fra ikke-smertefulle stimuli) eller hyperalgesi (overdrevet smerterespons på smertefulle stimuli).

Nevropatiske smerter involverer flere komplekse patofysiologiske mekanismer(4):

• Ektopisk aktivitet: Spontane elektriske utladninger i skadede nervebaner.
• Tap av inhibisjon:
  • Lokal spinal inhibisjon (intraspinale kretser).
  • Descenderende inhibisjon fra hjernestammen.
• Bevart spinothalamisk funksjon: Nødvendig for overføring av unormale signaler til hjernen, noe som bidrar til den subjektive smerteopplevelsen.

Nociseptive smerter ved ryggmargsskade

Nociseptive smerter oppstår som følge av aktivering av nociseptorer i muskler, sener eller annet bindevev. Et vanlig eksempel er smerter knyttet til spastisitet, hvor ufrivillige muskelkontraksjoner aktiverer nociseptorer, noe som fører til muskuloskeletale smerter. Spastisitet oppstår fra skade på motoriske baner, men kan forekomme samtidig med nevropatiske smerter, noe som kompliserer diagnosen.

Klinisk vurdering

En omfattende evaluering inkluderer (5):

• Klinisk sensorisk testing: Identifisering av evokerte smerter (f.eks. mekanisk allodyni, kuldeallodyni eller hyperalgesi) og sensorisk tap, inkludert nevroanatomisk distribusjon av tegn og symptomer, eksempelvis ved bruk av smertetegninger.
• Psykososiale faktorer: Evaluering av psykologiske komorbiditeter, sosial tilbaketrekning og redusert deltakelse.

Differensialdiagnostikk

Nøyaktig differensiering mellom smertetyper er avgjørende for effektiv behandling. Det må tas hensyn til at smerte i områder med sensoriske utfall underskudd ikke alltid er nevropatisk. Nociseptive smerter, som spastisitet-relaterte smerter, er også vanlige.

Behandlingsstrategier

Farmakologiske tilnærminger
Behandling av nevropatiske smerter er symptomatisk, ettersom den underliggende nerveskaden ikke kan reverseres. Førstelinje farmakologiske alternativer inkluderer (6):

• Alpha-2-delta ligander: Pregabalin, gabapentin.
• Antidepressiva: Trisykliske antidepressiva (amitriptylin) eller serotonin-noradrenalin reopptakshemmere (duloksetin, venlafaksin).

Kombinasjonsterapi kan vurderes når monoterapi ikke er tilstrekkelig, som for eksempel ved å kombinere et antidepressivum med en alpha-2-delta ligand.

Ikke-farmakologiske tilnærminger (4)
På grunn av begrensningene i farmakoterapi er multimodal smertebehandling essensiell:

• Fysiske intervensjoner: Fysioterapi for å adressere muskuloskeletale problemer og optimalisere mobilitet.
• Psykologisk støtte: Kognitiv atferdsterapi, mindfulness eller hypnose.
• Pasientopplæring: Å styrke pasientens evne til å håndtere smerten effektivt.
• Nevromodulasjon: Teknologier som transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) eller sentral nevromodulasjon i nøye utvalgte tilfeller.

Konklusjon

Smerte etter SCI er en kompleks tilstand som krever en helhetlig, biopsykososial tilnærming. Differensiering mellom nociseptive og nevropatiske smerter er grunnleggende for målrettet behandling, som bør omfatte både farmakologiske og ikke-farmakologiske strategier.

Videre forskning på mekanismene bak nevropatiske smerter og nye behandlingsmetoder er avgjørende. Kliniske studier av nye farmakologiske kandidater og en dypere forståelse av patofysiologiske prosesser vil bidra til forbedret behandling og økt livskvalitet for personer med SCI.

Referanser

1. Finnerup NB, Jensen MP, Norrbrink C, Trok K, Johannesen IL, Jensen TS, Werhagen L. A prospective study of pain and psychological functioning following traumatic spinal cord injury. Spinal Cord. 2016 Oct;54(10):816-821. doi: 10.1038/sc.2015.236. Epub 2016 Mar 1. PMID: 26927297.
2. Finnerup NB, Kuner R, Jensen TS. Neuropathic Pain: From Mechanisms to Treatment. Physiol Rev. 2021 Jan 1;101(1):259-301. doi: 10.1152/physrev.00045.2019. Epub 2020 Jun 25. PMID: 32584191.
3. Widerström-Noga, E., Biering-Sørensen, F., Bryce, T.N. et al. The international spinal cord injury pain basic data set (version 3.0). Spinal Cord 61, 536–540 (2023). https://doi.org/10.1038/s41393-023-00919-w
4. Rosner J, de Andrade DC, Davis KD, Gustin SM, Kramer JLK, Seal RP, Finnerup NB. Central neuropathic pain. Nat Rev Dis Primers. 2023 Dec 21;9(1):73. doi: 10.1038/s41572-023-00484-9. PMID: 38129427; PMCID: PMC11329872.
5. Jan Rosner, Shirvalkar P, de Andrade DC. Neuropathic pain - A clinical primer. Int Rev Neurobiol. 2024;179:41-65. doi: 10.1016/bs.irn.2024.10.014. Epub 2024 Nov 8. PMID: 39580219.
6. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, Gilron I, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Kamerman PR, Lund K, Moore A, Raja SN, Rice AS, Rowbotham M, Sena E, Siddall P, Smith BH, Wallace M. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2):162-73. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0. Epub 2015 Jan 7. PMID: 25575710; PMCID: PMC4493167.

Relatert innhold/prosedyrer/verktøy

• INTERNATIONAL SPINAL CORD INJURY DATA SETS

Jan Rosner er spesialist i nevrologi og førsteamanuensis ved Dansk Smerteforskningscenter & Vestdansk Center for Ryggmargsskade, Universitetsklinikk for Nevrorehabilitering, Institutt for Klinisk Medisin, Aarhus Universitet