Definisjon

Trykk eller trykk i kombinasjon med skjærende krefter kan mer eller mindre hindre blodtilførsel til hud og underliggende vev, gi oksygenmangel, mangel på næringsstoffer eller opphopning av avfallsstoffer (1) og lokale ødemer (2). I tillegg til lokal blodmangel (iskemi) antas trykk og skyvekrefter å kunne skade cellene direkte og forårsake celledød (2).

Forekomst 

Den periodiske prevalensen av trykkskader i løpet av primærrehabiliteringen ved spinalenhetene er funnet å være 16 % (95 % KI=0.14-0.19) (3). Forekomsten av gjennomgått trykkskade etter utreise fra primæroppholdet er funnet å være mellom 20 og 25 %, mens 10 % rapporterte pågående trykkskade (Irgens et.al, ikke publiserte data).

Risikofaktorer

Årsaken til trykkskade er sammensatt, og flere årsaker medvirker trolig til at noen har økt risiko for å utvikle trykkskade. Personer med inkomplett ryggmargskade hadde 90% lavere odds for å pådra seg trykkskade, sammenlignet med de som hadde en komplett skade (OR=0.1). De som ble skadet i utlandet, hadde høyere odds for trykkskade, sammenlignet med de som ble skadet i Norge (OR=2.4). Inkontinent tarm økte oddsen for trykkskade betydelig (OR=13), det samme gjorde inkontinent blære (OR=9.2). Komorbiditet økte også oddsen for å pådra seg trykkskade, f.eks. diabetes mellitus, type1 (OR=7.9), depresjon (OR=3.8), behov for pustestøtte (OR=3.0), misbruk av narkotika (OR=3.0) samt tilleggsskade som traumatisk hjerneskade (OR=1.7) (3).

Forebygging

Den høye forekomsten av trykkskade tilsier at systematisk forebygging bør inngå i det tverrfaglige forebyggings- og behandlingstilbudet for denne pasientgruppen. Etter rehabilitering ved spinalenhetene skal personene selv være i stand til å vurdere trykkskaderisikoen ved de aktivitetene de deltar i, og kunne ta sine forholdsregler. Til dette vil de ofte ha behov for opplæring, råd og veiledning og/eller praktisk hjelp. Helsepersonell som er i kontakt med disse personene, må ha kunnskap om den aktuelle grunndiagnosen, og være i stand til både å vurdere fare for sår, å gi råd og veiledning om forebyggende tiltak, samt ha oversikt over aktuelle hjelpemidler. Faktorer som bidrar til både utvikling og tilheling av trykkskade er ernæringsstatus, glykemisk indeks, blodsirkulasjon, infeksjonstilstander, samt medikamenter som øker trettbarheten, eller virker immunsupprimerende.

Ved å gjennomføre en systematisk kartlegging får man oversikt over begrensninger i kroppsfunksjoner og -strukturer, begrensninger i aktivitet og deltakelse samt personlige faktorer og omgivelsesfaktorer som har betydning for forebygging og tilheling av såret. Med strukturert kartlegging menes at undersøkelsene og vurderingene som gjøres, følger et fast mønster. Med kartleggings- og måleverktøy menes de skjemaer som benyttes for å avklare omfanget av sårskaden og graden av tilheling. Forebygging medfører ofte behov for en livsstilsendring, både på kort og på lang sikt. Motivasjon for å følge en behandlingsplan er derfor avgjørende og må kartlegges. Hvordan personen forflytter seg vil ha stor betydning for hva som anbefales med hensyn til trykkskade, og begrensninger i f.eks. evne til å bevege seg vil ha betydning for muligheten til å være i arbeid og opprettholde et sosialt liv.

Behandling

Sårvurdering anbefales gjort ved hvert bandasjeskift. Når en trykkskade er tilkommet, er det nødvendig å gjennomføre en strukturert vurdering av såret. Et enkelt og godt vurderingsverktøy er TIMES (Tissue, Infection, Moisture, Edges, Surrounding skin), som på en enkel måte beskriver sårets utvikling. For å vurdere sårets størrelse, måles både lengde, bredde og dybde ved første konsultasjon, og deretter gjennomføres nye målinger jevnlig (4). Bildedokumentasjon anbefales. Legg gjerne papirlinjal ved siden av såret både i lengde- og bredderetningen, slik at det er enklere å vurdere sårets størrelse ut fra bildet.  

Bakterieprøve skal tas ved mistanke om klinisk infeksjon, ved akutte sår med infeksjonstegn, alltid før planlagt oppstart av systemisk antibiotika, ved sår som har stoppet opp i tilhelingsfasen, og ved mistanke om multiresistente bakterier i såret. 

Sår som ikke heles, og sår som plutselig forverrer seg, bør henvises til grundigere undersøkelser da årsaken kan være fistler, abscesser, osteomyelitt (beinbetennelse) i underliggende skjelett, samt malignitet. Tommelfingerregelen er at sår som ikke viser tegn til heling i løpet av 3 måneder, til tross for adekvat behandling, bør henvises MR-undersøkelse. MR er bedre egnet enn CT når en skal undersøke ben og bløtvev relatert til sår. MR kan imidlertid ikke tas dersom pasienten har smertepumpe, bakoflenpumpe, innoperert metall, pacemaker osv. Eventuelle pumper må stanses i forkant av MR-undersøkelsen. Det er derfor viktig alltid å informere om pumpebruk dersom en henviser til denne type undersøkelse. CT med kontrast kan være et alternativ dersom MR-undersøkelse ikke kan gjennomføres. 

Biopsi anbefales tatt når det er sår med mistanke om malignitet, når sår ikke viser tegn til bedring til tross for adekvate tiltak over en lengre periode, for alle sår som varer mer enn 6 måneder, årlig dersom såret ikke heles, ved mistanke om klinisk infeksjon fra affisert vevsområde, eller ved mistanke om osteomyelitt. Biopsi ved osteomyelitt vil sikre adekvat, resistenskontrollert systemisk antibiotikabehandling dersom avmeisling av affisert område ikke skal/kan gjennomføres. 

Bandasjevalg gjøres i samarbeid med sårsykepleier, og det tverrfaglige teamet bør involveres når det gjelder hjelpemidler, trening etc. 

Pasientinformasjon

Samhandling med pasient, pårørende, og det lokale hjelpeapparatet er viktig for å lykkes med både forebygging og behandling av trykkskader. Synkron og asynkron, digital undervisning, veiledning og behandling kan være en god måte å samhandle på. Bruk gjerne nettsiden til Kompetansegruppe sår; https://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/fagstoff/sar

Fordypningsstoff

• Klinisk veileder sår; https://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/fagstoff/sar 
• https://www.lars.no/ryggmargsskader/infomateriell/
• NPUAP;  www.npuap.org 
• EPUAP;  www.epuap.org 
• Australian Wound Management Association (AWMA); www.awma.com.au 
• Hong Kong Enterostomal Terapeuter Association; www.etnurse.com.hk 
• New Zealand Wound Care Society (NZWCS); www.nzwcs.org.nz 
• Wound Healing Society Singapore; www.woundhealingsociety.org.sg 
• International trykksår Guideline; www.internationalguideline.com

Relatert innhold

• Den norske legeforening (2019) Retningslinjer for plastikkirurgi, kap. 2.
• Pasientsikkerhetsprogrammet, forebygging av trykksår. 
• Eiken, G.-M., Bredesen,  I. M.  & Leren, L. (2019). Slik velger du riktig bandasje. Sykepleien 10778516. https://doi.org/10.4220/Sykepleiens.2019.75816. og https://sykepleien.no/sites/default/files/pdf-export/pdf-export-75816.pdf. 
• Johansen, E., Leren, L., Bredesen, I. M., Eiken, G. M. (2019). Bruk verktøyet TIMES til å vurdere sår strukturert. 
• Schultz, G. S., Sibbald, R. G., Falanga, V., Ayello, E. A., Dowsett, C., Harding, K., et al. (2003). 
• Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen. 2003 Mar. 11. Suppl. 1 ,1–28.
• Stephens, M. & Barley, C. A. (2018). Understanding the association between pressure ulcers and sitting in adults what does it mean for me and my carers? Seating guidelines for people, carers and health & social care professionals. Journal of Tissue Viability. Feb. 27(1), 59-73. DOI: 10.1016/j.jtv.2017.09.004.
• Strohal, R., Apelqvist, J., Dissemond, J. et al. (2013). EWMA Document: Debridement. J Wound Care. 2013,; 22 (Suppl. 1),: S1–S52. Wounds International (2012). Appropriate use of silver dressings in wounds. An expert working group consensus. London: Wounds International, 2012. https://www.woundsinternational.com. 
• World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Consensus Document (2019). Wound exudate: effective assessment and management Wounds International
• World Union of Wound Healing Societies (WUWHS).Consensus document (2019) Role of dressings in pressure ulcer prevention. Wounds International, 2019

Referanser

1. Oomens CW, Bader DL, Loerakker S, Baaijens F. Pressure induced deep tissue injury explained. Ann Biomed Eng. 2015;43(2):297-305.
2. Stekelenburg A, Gawlitta D, Bader DL, Oomens CW. Deep tissue injury: how deep is our understanding? Archives of physical medicine and rehabilitation. 2008;89(7):1410-3.
3. Irgens I, Hoff JM, Jelnes R, Alexander M, Stanghelle JK, Thoresen M, et al. Spinal cord injury and development of pressure injury during acute rehabilitation in Norway: a national retrospective cross-sectional study. Spinal Cord. 2020;58(10):1069-79.
4. Nichols E. Wound Assessment Part 1: How to measure a wound. 2023 

Ingebjørg Irgens er spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, PhD og førsteamanuensis ved Høyskolen VID.