Forekomst og betydning

Blant alle mulige sykdommer eller plager fører ryggsmerter til flest år med funksjonssvikt (1). Det er vanskelig å beregne livstidsprevalensen av ryggsmerter fordi mange glemmer heldigvis at de har hatt vondt i ryggen. En studie fant at 53 % av den norske befolkning har korsryggsmerter i løpet av et år (2). Forekomsten varierer med hvordan ryggsmerter blir definert, med alder og hvordan ryggen blir undersøkt.

Inndeling av ryggsmerter

Hensikten med inndeling eller diagnostikk er å gi pasienten en forklaring på årsaken til smertene samt best mulig behandling. Det er anbefalt å skille mellom spesifikke ryggsmerter slik som fraktur, spondylartropati, spondylodiskitt og idiopatisk skoliose; ryggsmerter med nevrologiske symptomer og utfall eller uspesifikke ryggsmerter.

Historisk sett har alltid inndeling av ryggsmerter vært diskutert, særlig klassifikasjon mht. såkalte subgrupper av pasienter med uspesifikke ryggsmerter. Ulike kriterier for diagnoser som instabilitet, fasettleddsyndrom og skivesykdom er grundig evaluert og forkastet. I dag foregår det forskning på endeplateforandringer (Modic). Selv om vi ikke har godt grunnlag for å klassifisere slike som en spesifikk rygglidelse er forandringene assosiert med smerter (3), men langtidsprognosen synes god (4). Begrepet uspesifikke ryggsmerter er kanskje uhensiktsmessig. Pasienten kan tro at legen oppfatter smertene som ikke reelle. Pasienten er den beste til å beskrive sine plager, det er vår oppgave å finne en god løsning på plagene sammen med pasienten. Det er viktig å understreke at pasientens smerte og følelser alltid er reelle og at hver pasient med uspesifikke ryggsmerter har smerter, funksjonssvikt, følelser, tanker og bekymringer som krever å bli tatt alvorlig for å finne en ofte unik løsning for den enkelte.

Retningslinjer

De europeiske retningslinjene for håndtering av uspesifikke ryggsmerter ble publisert i et spesialnummer av Eur Spine J i 2006 og er meget hyppig sitert (5). Hensikten var at disse skulle kunne fungere som uniforme retningslinjer i ulike europeiske land. 

Norske retningslinjer ble gitt ut noen år seinere. Ingen av retningslinjene er revidert. 

Det har kommet mange nye studier etter 2006, men stort sett har disse forsterket kunnskapsgrunnlaget fra tidligere uten at det har skjedd store endringer i anbefalingene. 

I den grad det er mulig blir systematiske oversiktsartikler lagt til grunn for retningslinjer. Dersom slike ikke finnes, blir enkeltstudier av høy kvalitet lagt til grunn og i mangel av dette er retningslinjen en konsensus i en tverrfaglig ekspertgruppe. Nyere retningslinjer utvikles for å besvare på forhånd utvalgte problemstillinger. Det er opp til ekspertgruppen å velge problemstillinger og kriterier for inklusjon av studier. Derfor er det grunn til å lese premissene for en retningslinje nøye selv om den har vært på høring hos ulike faggrupper og pasientorganisasjoner før den er gitt ut. Selvom retningslinjer plasseres på toppen i kunnskaps-hierarkiet, vil valg av problemstillinger, inklusjonskriterier og tolkning av foreliggende dokumentasjon påvirke konklusjon. 

Generelt anbefales klinisk undersøkelse og begrenset bruk av MR. I henvisningene til den største ryggpoliklinikken i Norge ved Oslo Universitetssykehus foreligger opplysninger om at pasienten har blitt klinisk undersøkt bare i ca. 50 % av henvisningene, mens de aller fleste inkluderer en lang beskrivelse av MR funn.

Diagnostisk tankegang

I den diagnostiske tankegang ved ryggsmerter legger vi både sykehistorien, klinisk undersøkelse og eventuelle supplerende undersøkelser til grunn. Det er viktig å lytte til pasienten fordi det gir et godt grunnlag for å forstå pasientens problem. Den kliniske undersøkelsen gir sammen med sykehistorien et grunnlag for diagnose. Klinisk undersøkelse forventes dessuten av pasienten. Fysikalsk medisineren bør ha kunnskap om supplerende undersøkelser slik at han/hun kan besvare pasientens spørsmål og evt. gjennomgå bildediagnostikk sammen med pasienten.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk viser anatomiske forandringer, men anbefales ikke ved uspesifikke ryggsmerter ut fra nyere bildediagnostiske retnings-linjer. MR viser forandringer i mellomvirvelskiven hos 30 % i 20-års alderen og nesten alle i 60-års alderen, artrose i fasettleddene hos 4 % i 20-års alderen og 83% i 80-års alderen (6). Et annet eksempel på aldersbetingede forandringer er bildediagnostisk spinal stenose. Dette er egentlig en klinisk diagnose som karakteriseres av ryggsmerter og vertebrogen claudicatio. I en stor japansk undersøkelse hadde 70 % av eldre med uttalt spinal stenose på MR ingen symptomer(7). Rutinemessig bruk av MR ved vanlige ryggsmerter kan øke grubling og bekymring, i verste fall katastrofetenkning. Dette kan bidra til et dårligere forløp. Gode utredningsstrategier kan spare pasienten for unødvendig bekymring og samfunnet for økte kostnader (8, 9). 

Behandling og prognose

Generelt er effekten av spesifikk behandling i form av medikamenter, øvelser og manipulasjon liten ved uspesifikke ryggsmerter uavhengig av om smertene er akutte eller langvarige (10). Heldigvis er prognosen meget god uten behandling ved akutte ryggsmerter. Nyere studier av ryggpasienter tyder på at effekten av Paracetamol, NSAIDs, gabapentin og opiater ikke er særlig større sammenliknet med placebo og at smertelindringen av opiater ved langvarige ryggsmerter ikke er bedre enn paracetamol (11-13). Medikamenter må derfor foreskrives ut fra en avveining av mulig effekt, inkludert placebo samt risiko for bivirkninger og avhengighet (14). Den positive effekten av placebo og den negative effekten av nocebo bør ikke undervurderes (15, 16). 

Effekten av omfattende multidisiplinær rehabilitering vurderes å være positiv, men ikke stor sammenliknet med annen behandling. Effekten av ryggskoler er omdiskutert og er avhengig av innholdet (17). En viktig nøkkel til bedring ser ut til å være reduksjon av «fear avoidance beliefs». I en randomisert studie publisert i Lancet med 474 deltakere bedret kognitiv funksjonell terapi smerte og funksjon ca. 50 % sammenliknet med vanlig behandling (18). «Fear avoidance beliefs» ble redusert like mye og tilsvarende det vi fant i to studier der kognitiv intervensjon og trening ble sammenliknet med avstivningskirurgi. Behandling etter disse prinsippene finnes blant annet ved nakke- og ryggpoliklinikken ved fysikalsk medisinsk avdeling på Haukeland sykehus og for uspesifikke nakkesmerter ved OUS. Det er også etter min mening vesentlige likheter i behandlingen ved fysikalsk medisinsk avdeling i Vestfold (Kysthospitalet). Det bør være en målsetting å utvikle, evaluere og implementere tilsvarende behandlingsmodeller i fysikalsk medisin i Norge. Behandlingen er konkret og kortvarig, men krever kunnskap og erfaring. Det er viktig å forstå sammenhengen mellom smerte, bekymring og muskelaktivering, med andre ord sammenhengen mellom hjernen og ryggen. Behandleren kan hjelpe pasienten i tråd med hva Indahl sier, til å få et ny forståelse og et nytt bilde av hvordan ryggen fungerer. Behandlingsprinsippene er i tråd med ny nevrovitenskapelig kunnskap om hvordan hjernen fungerer (19). Operasjon har ingen dokumentert effekt og ingen plass i behandling av uspesifikke ryggsmerter (20, 21). Likevel utføres avstivningsoperasjoner i stor grad og mer i andre land enn i Norge. 

Det er omdiskutert hvilken plass arbeidsplassintervensjon bør ha i rehabilitering av ryggsmerter (22, 23). Dersom pasienten har andre sykdommer eller symptomer, bør fysikalsk medisineren vurdere om dette har betydning for valg av behandlingsstrategi. Særlig ved langvarige ryggsmerter er det viktig å tenke sammen med pasienten for å komme frem til en felles forståelse og gi råd om å være aktiv og i jobb om mulig. Dette kan kreve mer enn en konsultasjon og veien frem til målet kan ta tid.

Referanser

1. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2163-96.

2. Natvig B, Nessiøy I, Bruusgaard D, Rutle O. Musculoskeletal symptoms in a local community. Eur J Gen Practice. 1995;1:25-8.

3. Saukkonen J, Maatta J, Oura P, Kyllonen E, Tervonen O, Niinimaki J, et al. Association Between Modic Changes and Low Back Pain in Middle Age: A Northern Finland Birth Cohort Study. Spine (Phila Pa 1976). 2020;45(19):1360-7.

4. Udby PM, Bendix T, Ohrt-Nissen S, Lassen MR, SorensenSørensen JS, Brorson S, et al. Modic Changes Are Not Associated With Long-term Pain and Disability: A Cohort Study With 13-year Follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2019;44(17):1186-92.

5. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2:S192-S300.

6. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-6.

7. Ishimoto Y, Yoshimura N, Muraki S, Yamada H, Nagata K, Hashizume H, et al. Associations between radiographic lumbar spinal stenosis and clinical symptoms in the general population: the Wakayama Spine Study. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(6):783-8.

8. Simula AS, Malmivaara A, Booth N, Karppinen J. A classification-based approach to low back pain in primary care - protocol for a benchmarking controlled trial. BMC Fam Pract. 2020;21(1):61.

9. Rajasekaran S, Dilip Chand Raja S, Pushpa BT, Ananda KB, Ajoy Prasad S, Rishi MK. The catastrophization effects of an MRI report on the patient and surgeon and the benefits of 'clinical reporting': results from an RCT and blinded trials. Eur Spine J. 2021;30(7):2069-81.

10. Thomas JS, Clark BC, Russ DW, France CR, Ploutz-Snyder R, Corcos DM, et al. Effect of Spinal Manipulative and Mobilization Therapies in Young Adults With Mild to Moderate Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2012589.

11. Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Weimer M, Fu R, et al. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017;166(7):480-92.

12. Enke O, New HA, New CH, Mathieson S, McLachlan AJ, Latimer J, et al. Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2018;190(26):E786-E93.

13. Krebs EE, Gravely A, Nugent S, Jensen AC, DeRonne B, Goldsmith ES, et al. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(9):872-82.

14. Morasco BJ, Smith N, Dobscha SK, Deyo RA, Hyde S, Yarborough BJ. Prospective Investigation of Factors Associated with Prescription Opioid Dose Escalation among Patients in Integrated Health Systems. J Gen Intern Med. 2020;35(Suppl 3):895-902.

15. Colloca L, Barsky AJ. Placebo and Nocebo Effects. N Engl J Med. 2020;382(6):554-61.

16. Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain. 2016;157(12):2766-72.

17. Brox JI, Storheim K, Grotle M, Tveito TH, Indahl A, Eriksen HR. Systematic review of back schools, brief education, and fear-avoidance training for chronic low back pain. Spine J. 2008 Nov-Dec;8(6):948-58. 

18. Kent P, Haines T, O’Sullivan P, Smith A, Campbell A, et al.Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial. Lancet 2023.

19. Barrett LA. How emotions are made. The secret life of the brain. Pan books 2017 (Tilgjengelig hos norske bokhandlere).

20. Brox JI, Sørensen R, Friis A, Nygaard Ø, Indahl A, Keller A, Ingebrigtsen T, Eriksen HR, Holm I, Koller AK, Riise R, Reikerås O. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Sep 1;28(17):1913-21. 

21. Brox JI, Reikerås O, Nygaard Ø, Sørensen R, Indahl A, Holm I, Keller A, Ingebrigtsen T, Grundnes O, Lange JE, Friis A. Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain after previous surgery for disc herniation: a prospective randomized controlled study. Pain. 2006 May;122(1-2):145-55. 

22. Lambeek LC, van Mechelen W, Knol DL, Loisel P, Anema JR. Randomised controlled trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life. BMJ 2010;340.

23. Hansen BB, Kirkeskov L, Begtrup LM, Boesen M, Bliddal H, Christensen R, et al. Early occupational intervention for people with low back pain in physically demanding jobs: A randomized clinical trial. PLoS Med. 2019;16(8):e1002898.

Jens Ivar Brox er overlege og leder for nakke- og ryggpoliklinikken, avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Oslo Universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo.