De fleste oppfatter akutte smerter forenlig med symptomer som har oppstått nylig, det vil si i løpet av de siste timene eller dagene. Definisjon på langvarige eller kroniske smerter er at symptomene skal ha vedvart > 3 mnd. Akutte nakke- og ryggsmerter er derfor symptomer med varighet < 3 mnd. og omfatter smerter med og uten utstråling. Man kan også skille mellom akutte smerter (< 4 uker) og subakutte smerter (4-12 uker). 

Akutte ryggsmerter

Sengeleie var lenge anbefalt behandling ved akutte smerter i ryggen ut fra en teori om at mellomvirvelskiven måtte avlastes. I kontrast til dette anbefalte andre øvelser, til og med intense ekstensjonsøvelser for ryggen. Det var derfor et paradigmeskifte da Malmivaara et al. viste at vanlig aktivitet førte til raskere bedring enn både sengeleie og intensive øvelser (1). 

En annen vanlig oppfatning blant folk er at akutte ryggsmerter skyldes at mellomvirvelskiven «ikke er på plass» eller at «virvlene har gått ut av ledd» og at dette kan normaliseres eller justeres ved hjelp av manipulasjon. Effekten av manipulasjon eller NSAIDs ble undersøkt i en australsk studie, men var ikke bedre enn placebo (2). Etter 14 dager var halvparten av pasientene symptomfrie uavhengig av behandling og etter 100 dager var alle uten symptomer. 

Medikamenter er ofte første valg når legen behandler ryggsmerter. En ny studie publisert i Lancet med 347 deltakere fant ingen effekt av opiater i 6 uker sammenliknet med placebo (3). Det er rimelig å konkludere med at slike medikamenter ikke har noen plass i behandling av akutte ryggsmerter

Seinere studier har bekreftet at prognosen ved akutte ryggsmerter i primærhelsetjenesten er meget god, slik at det er grunn til å spørre seg om hvorfor så mange plages med langvarige smerter. En norsk studie tyder på at pasientens følelser og tanker har betydning for forløpet. En høyere andel av pasienter med symptomer på emosjonelt stress og bekymring for at fysisk aktivitet kunne skade ryggen, var plaget etter 3 og 12 mnd. sammenliknet med pasienter som ikke rapporterte dette (4). Prognosen er god også ved prolaps med nerverotaffeksjon, men ofte med lengre varighet. 

Subakutte ryggsmerter

For pasienter med subakutte smerter representerer også Indahl et al. sin studie publisert i Spine 1995 (5) et paradigmeskifte. Sykmeldte pasienter kom raskere tilbake i arbeid etter en konsultasjon hos fysikalsk medisineren enn ved vanlige øvelser eller manipulasjon i primærhelsetjenesten. Det generelle godt dokumenterte rådet ved undersøkelse og behandling av pasienter med smerter med varighet < 3 mnd. er en god undersøkelse supplert med råd om å være i vanlig aktivitet. I en seinere studie fant vi at en enkel kognitiv intervensjon bedret smerte og funksjon like mye som gruppetrening 3 ganger ukentlig i 15 uker og at det var en tendens til at den kognitive intervensjonen hadde bedre effekt på «gule flagg» (6).

Akutte nakkesmerter

Bruken av manipulasjon og mobilisering ved akutte nakkesmerter er omdiskutert og effekten er verken stor eller overbevisende dokumentert  (7). Det er også manglende evidens for effekten av øvelser ved akutte nakkesmerter (7). På den annen side hadde et kognitivt basert gradert øvelsesprogram bedre effekt på smerte og bedret funksjon sammenliknet med manipulasjon og mobilisering, men det var ikke mer kostnadseffektivt (8). Ved akutte nerverotsmerter fra nakken ga bruk av en middels hard nakkekrage eller fysioterapi smertereduksjon de første 6 ukene sammenliknet med å vente og se, men resultatene var meget gode for de fleste etter 6 mnd. og uten noen gruppeforskjell (9). 

Røde flagg

Røde flagg er signaler som kan tyde på at rygg- eller nakkesmertene har en mer alvorlig underliggende årsak. Verdien av og alvorlighetsgraden av de enkelte flaggene er omdiskutert, men det er enighet om at å lytte til pasienten for å få frem en god sykehistorie og en grundig undersøkelse kan avdekke symptomer og tegn som bør utredes. Eksempelvis må mistanke om blæreparese utredes umiddelbart, nedsatt allmenntilstand og feber så raskt som mulig, mens pasienter med deformitet i ryggen kan vente på spesialistvurdering. Utredning av røde flagg og ufarliggjøring av vanlige symptomer og bildediagnostiske funn er komplementære faktorer ved ryggsmerter som fysikalsk medisineren må lære seg å tolke og formidle til pasienten.

Videre fordypning

Podcasten FysMedUpdate med intervju av Jens Ivar Brox om akutte ryggsmerter.

Referanser

1. Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E, et al. The treatment of acute low back pain--bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med. 1995;332(6):351-5.

2. Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, McLachlan AJ, Cooper CW, Day RO, et al. Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low back pain: a randomised controlled trial. Lancet 2007;370(9599):1638-43.

3.  Jones MPC, Day RO, Koes BW, Latimer J, Maher CH, McLachlan AJ et al. Opioid analgesia for acute low back pain and neck pain (the OPAL trial): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2023;402:304-12.  

4. Grotle M, Brox JI, Glomsrød B, Lønn JH, Vøllestad NK. Prognostic factors in first-time care seekers due to acute low back pain. European journal of pain 2007;11(3):290-8.

5. Indahl A, Velund L, Reikeraas O. Good prognosis for low back pain when left untampered. A randomized clinical trial. Spine1995;20(4):473-7.

6. Storheim K, Brox JI, Holm I, Koller AK, Bø K. Intensive group training versus cognitive intervention in sub-acute low back pain. J Rehabil Med 2003;35: 132-40. 

7. Gross A, Langevin P, Burnie SJ, Bédard-Brochu MS, Empey B, Dugas E, et al. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(9):Cd004249.

8. Bosmans JE, Pool JJM, de Vet H, van Tulder M, Ostelo RWJG. Is behavioral graded activity cost-effective in comparison with manual therapy for patients with subacute neck pain? An economic evaluation alongside a randomized clinical trial. Spine 2011;36:E1179-1186.

9. Kuijper B, Tans JT, Beelen A, Nollet F, de Visser M. Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: randomised trial. BMJ (Clinical research ed). 2009;339:b3883.

Jens Ivar Brox er overlege og leder for nakke- og ryggpoliklinikken, avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Oslo Universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo. 

Søkeord: Akutte ryggsmerter, akutte nakkesmerter