Vi ser en «strøm» av pasienter inn i langtidssykemelding og uførhet, herunder også dessverre mange unge. Konsekvensen for mange er et «liv i fattigdom» med tilhørende sosiale og helsemessige konsekvenser. Vanlige ryggsmerter er den lidelsen som globalt forårsaker mest uførhet, samtidig som spesifikke årsaker til smertene sjelden kan påvises. 

Manglende kunnskap og evidence knyttet til hva smertene kommer av, har ført til ulike teorier om årsakene og mange forskjellige behandlinger. Forskning har imidlertid i økende grad vist at de mest brukte behandlingene neppe har noe særlig effekt. Når det gjelder ryggsmerter har den tradisjonelle tankegangen vært at det foreligger en eller annen form for skade som årsak. Begrepene stabilitet og instabilitet har derfor vært de dominerende. Man har ansett ryggmuskulaturens funksjon som støttende og stabiliserende uten at de nevrofysiologiske mekanismene for en slik funksjon har vært gjort rede for, og begrepene har ikke latt seg definere. I tillegg har skade som årsak til ryggsmerter kun i sjeldne tilfeller latt seg påvise.

På slutten av 80-tallet ble en ny modell for ryggmusklenes funksjon lansert. Modellen ble klinisk utprøvd på starten av 90-tallet. For ytterligere å verifisere modellen ble det i tillegg gjennomført en rekke eksperimentelle studier publisert i anerkjente vitenskapelige tidsskrift. 

Modellen bygger på at den ryggnære muskulaturen styrer belastningsøverføringer ved finjustering av belastningsmønstret på ligamenter, mellomvirvelskiver og zygapofysiale ledd. Det er påvist mekanoreseptorer i de nevnte strukturer som passer med en slik funksjon, noe som er i tråd med anerkjente basale mekanismer for sansemotorisk kontroll av muskelaktivering. 

Ved degenerative forandringer i ryggstrukturen vil det være behov for adaptasjon i den sansemotoriske kontrollen. Vanligvis er dette en kontinuerlig prosess, men enkelte ganger kan denne prosessen kompliseres. Det kan da oppstå en forstyrrelse i den sansemotoriske kontrollen, noe som antas å være bakgrunnen for vanlige ryggsmerter. Den sansemotoriske kontrollen er organisert i et helautomatisert nettverk hvor den sensoriske tilbakemeldingen om belastningsavtrykket ikke når vår bevissthet. Konsekvensen er at spesifikke øvelser og trening ikke er mulig og forbyggende tiltak som riktig «løfteteknikk» og tilsvarende, ikke har noen gunstig effekt og derfor ikke lenger anbefales. Dagens anbefaling om å opprettholde lett normal aktivitet som viktigste tiltak mot ryggsmerter er i tråd med en slik forståelse av ryggmuskulaturens funksjon og styring.

Spesialisthelsetjenesten ser kun en liten brøkdel av disse pasientene, og vil med sine tunge multimodale intervensjoner aldri kunne bidra til en reduksjon av sykemeldinger. Utfordringene fremover er derfor knyttet til å finne en ressurseffektiv behandlingsmodell som gir dokumentert effekt, samt å engasjere primærhelsetjenesten i dette arbeidet. 

Brief intervention: 

Brief intervention (BI) er en kunnskapsbasert metode i behandling av vanlige ryggsmerter. Den bygger på overnevnte modell for ryggmusklenes funksjon. Benevnelsen sier noe om varighet, ikke om innhold. Det er derfor forskjellige BI hvor de fleste har kort intervensjonstid vanligvis 2-3 konsultasjoner, men litt forskjellig innhold. Alle er basert på en «ikke-skade modell» uten at denne vanligvis er beskrevet. BI er en pedagogisk og ikke en kognitiv tilnærming. Målet er ikke å få sagt til pasienten «at det er ikke er farlig», men at pasienten selv konkluderer med «at da er det ikke farlig» basert på en endret forståelse. Effektiviteten til BI avhenger sannsynligvis av om den svarer på pasientens spørsmål på en slik måte at de føler seg trygg, gjenopptar lett aktivitet og gjør det beste ut av situasjonen mens plagene pågår. BI er vanligvis beskrevet med følgende innhold: 

• Sykehistorie og undersøkelse av spesialist og fysioterapeut 
• Forklaring på hva man undersøker, og hva man finner 
• Radiologisk utredning, hvis det ikke allerede foreligger
• Informasjon om at MR funn og ryggsmerter har beskjeden sammenheng 
• At normal daglig aktivitet, arbeid eller trening ikke kan skade, men bidra til bedring
• Videre at kondisjonstrening har vist seg nyttig mot smerter 

Det er gjennomført en rekke randomiserte kliniske studier hvor BI har blitt sammenlignet med vanlig allmennpraksis og tyngre multimodale intervensjoner, noen av disse studiene er referert nedenfor. BI har vist seg mer effektiv enn vanlig allmennpraksis, og like effektiv eller bedre, enn kirurgi, kognitiv adferdsterapi, selolje, trening og tverrfaglige multimodale opplegg. I de aller fleste artiklene argumenteres det for hvorfor de tunge ikke kommer bedre ut, og man forsvarer gjennomgående «Inpatient multimodal occupational rehabilitation programs». Det synes som om BI kun betraktes som en kontrollgruppe og man diskutere ikke hvorfor BI gir like gode eller bedre resultater. Fortsatt foretrekker de fleste tverrfaglige multimodale tiltak, selv om BI er det mest effektive tiltak vi har. 

Brief Intervention (BI) går ut på å svare på pasientens enkle, men også vanskelige spørsmål. Det er spesialisthelsetjenestens oppgave å forske, utvikle og spre kunnskap til primærhelsetjenesten og allmennheten og vi har derfor et stort ansvar i hva vi bringer videre.

Svar på enkle spørsmål

Hva er galt, hva har jeg skadet, hvor ligger feilen? Hvor fort repareres det? Hva kan jeg gjøre for at det skal ordne seg fortest mulig? Hva kan jeg gjøre for at det ikke skal skje igjen?

Vårt dilemma

Vi regner med at det neppe er noe skade, men er ikke helt sikker. Vi anbefaler trening, men vet ikke helt hva det skal bidra med. Hvorfor er det dårlig evidens for at trening virker? Hva med ryggsmerter hos topptrente, har de trent galt eller for mye eller hva? Hva betyr «vær litt forsiktig»? Hvorfor er vanlig aktivitet like god som trening eller kanskje bedre? Hvorfor finnes det ingen gode ryggøvelser?

Vi bør også spørre oss selv om våre diagnoser bidrar til å skape trygghet? Om våre forklaringer bidrar til å skape trygghet? Hva er effekten av å gi stabiliserende trening til en pasient med diagnosen instabilitet – forsterker behandlingen pasientens oppfatning om ”slark” i ryggen? Pasientene utsettes for mange forskjellige teorier, til dels motstridende og dette lager ekstra usikkerhet. Usikkerhet leder til symptomfokusering og økt kontroll. Det har da lett for å utvikle seg negative spiraler med overvåkning, bevisstgjøring av funksjon, ko-aktivering og muskelaktivering for å hindre smerte. Det blir som å gå på glatt føre eller kjøre med en fot litt på bremsen. 

Det vanskeligste å møte er resultatet av vår dualistiske tankegang – mener du det sitter i hodet? Min erfaring er at mange pasienter er redd for at deres ryggsmerte skal bli psykologisert. Hvordan møter vi denne utfordringen? Hvordan forklarer vi at styring av nakke og ryggmuskulatur er automatisert og det er derfor kroppen som reagerer som den gjør. At dette er et system som vi ikke direkte kan gjøre noe med, kun indirekte gjennom ny forståelse, gjennom læring. At det å overvåke blir som å stå bak ryggen på sekretæren for å se om hun/han skriver rett og fort, da går det galt. Vi har erfart at det å bruke gode metaforer kan hjelpe til med å få en bedre kommunikasjon med pasienten. Omskrive betegnelser som pasienten lett kan misforstå. Vi bruker i økende grad «kropp i beredskap» enn å snakke om stress og spenninger. Min mest brukte diagnose på uspesifikke plager er «kropp i ulage» hvor en del av kroppens funksjoner ikke samarbeider helt godt, og hvor det er surr i det muskulære samspillet ved nakke- og ryggsmerter. 

Referanser

1. Indahl A, Velund L, Reikeraas O. Good prognosis for low back pain when left untampered. A randomized clinical trial. Spine 1995; 20:473–477. 
2. Indahl A, Haldorsen EH, Holm S, et al. Five-year follow-up study of a controlled clinical trial using light mobilization and an informative approach to low back pain. Spine 1998; 23:2625–2630.
3. E M Hagen 1, H R Eriksen, H Ursin Does early intervention with a light mobilization program reduce long-term sick leave for low back pain? Spine (Phila Pa 1976) 2000 Aug 1;25(15):1973-6. 
4. Karjalainen K, Malmivaara A, Pohjolainen T, Hurri H, Mutanen P, Rissanen P, Pahkajärvi H, Levon H, Karpoff H, Roine R. Mini-intervention for subacute low back pain: a randomized controlled trial.
5. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Mar 15;28(6):533-40; discussion 540-1.
6. One-year follow-up in employees sick-listed because of low back pain: randomized clinical trial comparing multidisciplinary and brief intervention.
7. Jensen C, Jensen OK, Christiansen DH, Nielsen CV. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jul 1;36(15):1180-9. 
8. The comparative effects of brief or multidisciplinary intervention on return to work at 1 year in employees on sick leave due to low back pain: A randomized controlled trial.
9. Langagergaard V, Jensen OK, Nielsen CV, Jensen C, Labriola M, Sørensen VN, Pedersen P. Clin Rehabil. 2021 Sep;35(9):1290-1304. 
10. Employment status five years after a randomised controlled trial comparing multidisciplinary and brief intervention in employees on sick leave due to low back pain.
11. Pedersen P, Nielsen CV, Jensen OK, Jensen C, Labriola M. Scand J Public Health. 2018 May;46(3):383-388. 
12. Cognitive Interventions and Nutritional Supplements (The CINS Trial): A Randomized Controlled, Multicenter Trial Comparing a Brief Intervention With Additional Cognitive Behavioral Therapy, Seal Oil, and Soy Oil for Sick-Listed Low Back Pain Patients.
13. Reme SE, Tveito TH, Harris A, Lie SA, Grasdal A, Indahl A, Brox JI, Tangen T, Hagen EM, Gismervik S, Ødegård A, Fr Yland L, Fors EA, Chalder T, Eriksen HR.Spine (Phila Pa 1976). 2016 Oct 15;41(20):1557-1564. 

Aage Indahl er overlege, dr.med ved Helse og arbeidspoliklinikken, avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Sykehuset i Vestfold og Ringerike sykehus, Vestre Viken HF.