Cervikal radikulopati

Forekomst

Punktprevalens er 1,2 - 5,8/1000 (1) og årlig insidens er 107,3/100.000 for menn og 63,5/100.000 for kvinner (2). Asymptomatisk cervikalt prolaps forekommer hos 20-30 % av befolkningen. 

Etiologi

Cervikal spondylose/degenerative forandringer som fører til utvikling av rotkanalstenose eller foraminal stenose, utgjør 70-75 % tilfeller av nerverotsmerter fra nakke. Prolaps står for 20-25 % tilfeller av cervikal radikulopati. Nerverotsaffeksjon innebærer både mekanisk og inflammatorisk komponent. Mesteparten (90 %) av cervikale prolapser lokaliseres i C5/C6 og C6/C7 nivåer.

Symptomer

Radikulær utstrålende smerte svarende til nerverotsutbredelse, jf. segmental innervasjon. Radikulopati ved tilstedeværelse av nevrologiske utfall i form av endret sensibilitet i bestemt dermatom, svekket refleks og/eller evt. krafttap i arm (3). Smertedebut varierer: Akutt/subakutt ved prolaps og mer gradvis ved degenerative forandringer. Smerter kan oppleves som utstrålende, brennende eller strømlignende. Nakkerotasjon mot samme side og nakkeekstensjon virker ofte smertefremprovoserende (mekanisk preg).

Symptomer og funn fra cervikale røtter

 

Klinisk undersøkelse

Inspeksjon – obs atrofi; Nakkebevegelighet (aktivt, passivt); Spurling test, evt. kompresjons/traksjonstest; Nevrologisk undersøkelse av overekstremiteter mht. sensibilitet, reflekser og kraft (4). Palpasjon mht. differensial diagnose referert muskulær smerte.

Supplerende undersøkelser

MR (skive/prolaps, nerverot). Evt. CT i tillegg for nærmere kartlegging av benede påleiringer/osteofytter. CT myelografi hvis MR er kontraindisert.

Rtg. funksjonsbilder ved listese (sjeldent). EMG/nevrografi ved pareser >3 uker eller ved differensial diagnose plexus brachialis affeksjon, mononevritt, polynevropati, perifer nerveentrapment i albue eller hånd (CTS).

Diagnostiske utfordringer

Overført smerte fra fasettledd, bindevev og muskulatur, spesifikk skulderpatologi, generaliserte smerter, perifer nerveentrapment, plexus brachialis nevritt og CRPS.

Behandling

Konservativ behandling er første behandlingsvalg for de fleste pasienter med cervikal radikulopati. Pasienter med lettere motoriske utfall må følges tett opp med kliniske kontroller. Konservativ behandling består av pasientinformasjon, råd om individuelt tilpasset fysisk aktivitet, analgetika i akuttfase avhengig av smerteintensitet, evt. kort kur med orale kortikosteroider, dog lite dokumentert effekt. Kortvarig immobilisering av nakke med en middels hard nakkekrage har vært brukt tidligere, men brukes sjelden nå. Nevrokirurgisk behandling er indisert ved akutte og/eller progredierende pareser, for øvrig etter 8-12 uker med vedvarende radikulopati. Oftere indisert ved spondylose som årsak enn ved prolaps. Kirurgisk metode varierer: Fremre diskektomi med eller uten fusjon eller bakre foraminotomi. Den mest brukte metoden er fremre diskektomi med fusjon som utføres med tilgang via halsen som beskrevet av Robinson Smith. Bakre foraminotomi er like bra (noninferior) som fremre kirurgi blant pasienter med foraminal stenose (5).

Prognose

Anses som god. 90 % ble enten helt bra eller hadde kun milde symptomer i en epidemiologisk studie med median oppfølgingstid på nesten 5 år (6). I løpet av oppfølgingstiden fikk 31,7 % pasienter tilbakefall og 26 % ble operert. Ifølge en annen prospektiv randomisert studie var 93 % pasienter “bedre” eller “mye bedre” i kirurgigruppe, sammenlignet med 62 % for pasienter som ble behandlet konservativt (7). Det var imidlertid ikke signifikante forskjeller mellom disse 2 gruppene vedrørende armsmerter og helseutfall (EQ-5D).

Cervikal myelopati

Forekomst

Sjeldent. Eksakt prevalens er ukjent. Prevalensen av operasjonskrevende myelopati er 1,6/100.000.

Etiologi

Cervikal spondylotisk myelopati utvikles gradvis som følge av degenerative forandringer (skivebukning, evt. prolaps, hypertrofisk lig. flavum, uncovertebralleddsartrose og kombinasjon av disse) (8). Dette fører til kompresjon av cervikal medulla med medullopati (økt T2 signal på MR). Andre årsaker: Traume, svulst/metastaser, anomalier. 

Symptomer

Nakkesmerter med langbanefenomener av motorisk og sensorisk art: Dårlig balanse/ataktisk gange; Ilinger/sitringer/nummenhet/elektriske støtt gjennom kroppen ut i ekstremiteter; Klossethet i hender; Svakhet i armer og bein; Forstyrret kontroll over naturlige funksjoner. Inkontinens kommer sent i forløpet. Tidsfaktor er viktig – rask debut er mer truende! Tilstanden kan oppstå akutt med sterke smerter i nakken sammen med symptomer fra ekstremitet(ene) uten karakteristisk rotpreg, evt. med akutt oppståtte vannlatingsforstyrrelser.

Klinisk undersøkelse/funn

Gange – ataksi, Romberg test, tempo/koordinasjon i over- og/eller underekstremitet, hyperrefleksi (klonus/subklonus), positiv Hoffman’s refleks, utvidet refleksogen sone i over- og/eller underekstremitet, evt. oppadvendt Babinski, redusert kraft i flere myotomer i over- og/eller underekstremitet, sensoriske utfall - redusert berøringssans/stikksans distalt i ekstremitetene, forstyrret ledd- og vibrasjonssans, Lhermitte’s tegn, økt muskeltonus og evt. spastisitet.

Supplerende undersøkelser

Se «Cervikal radikulopati».

Diagnostiske utfordringer

Degenerativ sykdom i cervikal columna kan forårsake både radikulopati og myelopati. Der myelopati forårsaker hyperrefleksi, kan radikulopati forårsake unilateral hyporefleksi, muskelsvakhet og atrofi. Differensialdiagnoser er sjeldne tilstander som AV-malformasjon, inflammatorisk demyeliniserende lidelse (MS, akutt myelitt), non-infeksiøs inflammatorisk årsak (RA nakke med øvre cervikal subluksasjon, SLE, Sjøgren, sarkoidose), malignitet, infeksjoner (Lyme borreliose, osteimyelitt, epidural eller intramedullar abscess) og toksiske, metabolske og hereditære årsak (avitaminoser med perifer nevropati og hereditær spastisk paraparese).

Behandling

Kirurgi ved kliniske symptomer på langbaneaffeksjon (myelopati), men ikke pga. MR-funn alene. Tilstanden krever rask vurdering og nevrokirurgisk behandling dersom akutt oppstått eller ved progredierende symptomer. Dersom ingen kliniske symptomer på myelopati, anbefales ekspektativ tilnærming med informasjon til pasient/primærlege om alarmsymptomer (gangforstyrrelse, vannlatingsproblemer) og MR kontroll om ½-1 år.

Referanser

1. Mansfield M ST, Spahr N, et al. Cervical spine radiculopathy epidemiology: a systematic review. Musculoskeletal Care. 2020. 

2. Sravisht Iyer HJK. Cervical radiculopathy. Curr RevMusculoskelet Med 2016. 

3. Carette S. and Fehlings M.G. Cervical radiculopathy. The New England Journal of Medicine. 2005. 

4. Thatikunta M. and Boakye M. Fundamentals of cervical neurological exam. Chapter 7 from book M.G. Kaiser et al. (eds.), Degenerative cervical myelopathy and radiculopathy. Springer Nature 2019.

5. Broekema AEH, Simoes de Souza NF, Soer R, et al. Noninferiority of posterior cervical foraminotomy vs anterior cervical discectomy with fusion for procedural success and reduction in arm pain among patients with cervical radiculopathy at 1 year: The facet randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2023. 

6. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O'Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 1994. 

7. Engquist M, Löfgren H, Öberg B, Holtz A, Peolsson A, Söderlund A, Vavruch L, Lind B. A 5- to 8-year randomized study on the treatment of cervical radiculopathy: anterior cervical decompression and fusion plus physiotherapy versus physiotherapy alone. J Neurosurg Spine. 2017.

8. Nouri A, Murray J-C, and Fehlings M.G. Degenerative cervical myelopathy: A spectrum of degenerative spondylopathies. Chapter 4 from book M.G. Kaiser et al (eds). Degenerative cervical myelopathy and radiculopathy. Springer Nature 2019.

Elina Schistad er ph.d. og spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, og er overlege ved Nakke-rygg poliklinikken OUS, Ullevål.