Vi ser en «strøm» av pasienter inn i langtidssykemelding og uførhet, herunder også dessverre mange unge. Konsekvensen for mange er et «liv i fattigdom» med tilhørende sosiale og helsemessige konsekvenser. Vanlige ryggsmerter er den lidelsen som globalt forårsaker mest uførhet, samtidig som spesifikke årsaker til smertene sjelden kan påvises og blir betegnet som nr 1 i «Global burden of disease». 

Manglende kunnskap og evidence knyttet til hva smertene kommer av, har ført til ulike teorier om årsakene og mange forskjellige behandlinger. Forskning har imidlertid i økende grad vist at de mest brukte behandlingene neppe har noe særlig effekt. Når det gjelder ryggsmerter har den tradisjonelle tankegangen vært at det foreligger en eller annen form for skade som årsak. Begrepene stabilitet og instabilitet har derfor vært de dominerende. Man har ansett ryggmuskulaturens funksjon som støttende og stabiliserende uten at de nevrofysiologiske mekanismene for en slik funksjon har vært gjort rede for, og begrepene har ikke latt seg definere. I tillegg har skade som årsak til ryggsmerter kun i sjeldne tilfeller latt seg påvise.

Definisjon

Spesifikke lidelser – under 10% - vi vet hva det er og vi kan som oftest behandle det.

Uspesifikke lidelser – over 90% - vi vet hvor det sitter, men vi vet ikke hva det er. Årsakene ukjente. Her finner vi de vanlige rygg, nakke og bekkensmerter, fibromyalgi, bekkenløsning, generalisert angst, uforklarlig depresjon, tretthet etc. Spesifikke behandlinger ikke mulig. Mange forskjellige behandlinger tilbys.

Hva er vi rimelig sikre på?

• At de fleste ryggsmertene er av ukjent årsak. At tungt arbeid ikke gir økt slitasje. At det er en del arbeidsoppgaver og arbeidsstillinger som gir oss vondt i ryggen. At tungt arbeid kan forverre eksisterende ryggsmerter. De fleste går over av seg selv i løpet av et par uker, men noen få opplever langvarige plager. Noen er plaget mer enn andre. Det vi får er smerter og nedsatt funksjon.
• Det er ikke påvist at vanlige degenerative/ slitasje forandringer i rygg og nakkevirvler er en risikofaktor for nakke eller ryggsmerter. Det er bra med en trivelig arbeidsplass. Det er ikke funnet arbeidsplassintervensjoner som effektivt reduserer forekomsten av nakkeplager hos arbeiderne. Det ble ikke funnet noen sammenheng mellom arbeidsplass eller de fysiske jobbkravene og tilfriskning.
• Det er ingen ting som tyder på at vi klarer å behandle oss bort fra rygg og nakkesmerter. Ingen tradisjonelle behandlinger kan forskningsmessig vise til redusert sykefravær. Det finnes ingen vitenskapelige bevis for at noen behandling for rygg eller nakkesmerter har klart å forkorte det naturlige forløp med en eneste dag. Det er ingen sammenheng mellom antall behandlere og bedre helse. 
• Ryggen er sterk. Svakeste strukturen i ryggen er faktisk knoklene. Du kan løfte og sitte som du vil, det er ingen nytte av å løfte «riktig». Du kan «misbruke» ryggen hver dag i 30 år og du får ikke økt slitasje, men kanskje noe mer vondt. Livslang tung belastning ser ut til å gi litt mindre slitasje. Du får ikke prolaps i ryggen av å belaste ryggen. Belastningslidelser finnes kanskje ikke? 

Forskningen

På tross av stor forskningsaktivitet innen muskelskjelettlidelser så står vi uten god evidens for det meste av det vi driver med. I økende grad har forskning vist at det vi tidligere har trodd virket, nok ikke var riktig. Dette er på grunn av bedre metoder som sikrer lik utvelgelse av gruppene som sammenlignes og innsamling av data på måter som sikrer at de er riktige og til å stole på. Forskning innen dette feltet har vært preget av å bevise at det vi tror og gjør er riktig og har som oftest ikke i seg at en finner helt nye ting. Faren med dette er at teoriene som behandlingsstrategiene er basert på ikke blir vitenskapelig testet og er de uriktige, så vil forskning basert på de stort sett være verdiløs. 

Når det gjelder basalforskning så har den gitt oss en bedre forståelse av hva som foregår inne i mellomvirvelskiven som er kroppens største avaskulære struktur, men det er fremdeles ingen forklaring på hvorfor vi f.eks får prolaps.

Når det gjelder klinisk studier så har det over mange år vært produsert mye forskning av rimelig god kvalitet. På tross av dette så står vi fremdeles uten gode tiltak og behandlinger som er effektive. De tiltak og metoder som vi før hadde tiltro til har vist seg å ikke holde mål. For eksempel har kjernemuskulatur vært i fokus i mange år og det trenes fortsatt kjernemuskulatur uten at en har kunne vise til at dette gir bedring. Det en står tilbake med er at man holder seg i normal aktivitet og gjør det beste ut av livet mens man venter på at ryggen ordner seg selv, ser ut for å være konklusjonen så langt. Vi har økende bevis for at medikalisering av disse tilstandene ikke har ført til bedre prognose for våre pasienter.

Utfordringer

Hvorfor er det så vanskelig å finne ut hvor smertene kommer fra når det gjør så skrekkelig vondt? Dette har pasienter vansker med å forstå og det burde utfordre oss mer enn det gjør. 

Det er en generell sannhet når det foreligger mange forskjellige teorier og behandlinger for samme tilstand: Ingen vet egentlig hva det er og ingen av behandlingene er effektive. 

Hadde det vært en behandling som var effektiv ville den ha utkonkurrert de andre, men det har ikke skjedd. Markedsandelene ser ut for å være stabile for de fleste behandlingsstrategiene og de eksisterer fremdeles godt i lag.

Det er fremdeles en viss optimisme med hensyn til at vi kanskje på sikt kan behandle dette på en fornuftig måte med omsorg, trygging og normal aktivitet. Samtidig er det en økende engstelig for at våre vestlige uhensiktsmessige overbehandlinger blir eksportert til fattige land som ikke har råd til dette. 

Det er imidlertid ingen som snakker noe om å utfordre gamle «sannheter». Tør vi det? 

• Er ryggen egentlig en sårbar struktur som må passes på?
• Hva er stabilitet?
• Er det egentlig en lidelse vi bør bekjempe?
• Trenger vi et paradigmeskifte?

Litteratur

1. Knudsen AK, Tollanes MC, Haaland ØA, Kinge JM, Skirbekk V, Vollset SE. Sykdomsbyrde i Norge 2015. Resultater fra Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2015 (GBD 2015). FHI; 2017.
2. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet (London, England). 2018;391(10137):2368-83.
3. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet (London, England). 2018;391(10137):2356-67.
4. Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, Costa LM, Woolf A, Schoene M, et al. Low back pain: a call for action. Lancet (London, England). 2018;391(10137):2384-8.
5. Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Dec 9;15:416.
6. Macedo LG, Saragiotto BT, Yamato TP, Costa LO, Menezes Costa LC, Ostelo RW, Maher CG. Motor control exercise for acute non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 10;2:CD012085.

Aage Indahl er overlege, dr.med ved Helse og arbeidspoliklinikken, avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Sykehuset i Vestfold og Ringerike sykehus, Vestre Viken HF.