Skal pasienter med uspesifikke ryggsmerter opereres? 

Det korte svaret er nei, pasienter med uspesifikke plager bør ikke gis en spesifikk behandling slik som operasjon (1, 2). Placeboeffekten ved operasjon er betydelig både ved uspesifikke og spesifikke rygglidelser (3, 4). En sham kontrollert RCT er planlagt for spinal stenose (5). 

Hvordan kan vi finne ut hvem som skal opereres?

Den svenske ryggkirurgen og forskeren Alf Nachemson introduserte et paradigmeskifte da han hevdet at instabilitet i ryggen er en myte og at begrepet «degenerative disc disease» er ubrukelig (6, 7). Radiologisk utredning er derfor ofte til liten nytte. «Alle» forsøkte å bevise at Nachemson tok feil. Det bidro til en nærmest eksponentiell økning i antall operasjoner for uspesifikke ryggsmerter. Operasjonene førte verken til bedring, redusert forbruk av opiater eller lavere sykefravær (8). Bruken av skruer økte ved operasjon for mer spesifikke tilstander som for eksempel skoliose og spinal stenose med degenerativ spondylolistese. En ny norsk multisenterstudie med pasienter som hadde sistnevnte diagnose, viste ingen tilleggseffekt ved bruk av skruer (9). Det finnes flere studier med tilsvarende resultat. Likevel vil selv slike studier neppe avlive den ortopediske myten om instabilitet som årsak til smerte og indikasjon for omfattende operasjon.

Norsk Kvalitetsregister for Ryggkirurgi er viktig for å registrere forløp og komplikasjoner ved operasjoner i ryggen. Jeg har vært med i styret for registeret siden starten i 2007. Registeret viser at pasientene stort sett er fornøyde og at antall opererte er flerdoblet fra registerets start og frem til i dag. Andelen som rapporterer klinisk relevant bedring ved operasjoner for prolaps og spinal stenose, er 60-70 %. Klinisk relevant bedring er satt til 30 % som tilsvarer en endring i Oswestry Disability Index (ODI) på 12-13 poeng. Det er grunn til å spørre seg om man ikke bør ha større bedring for å tolke resultatet som suksess og at for mange opereres (10). Mange pasienter fortsetter å være plaget etter operasjon og tallet øker på grunn av økende operasjonsfrekvens. Selv om risikoen for alvorlige komplikasjoner ved operasjon er meget liten (11) og effekten kommer raskere enn ved konservativ behandling (12), kan det være riktig å ha en avventende holdning.

Gangvansker og smerter i beina er kardinalsymptomer ved spinal stenose. Operasjon kan redusere smerter, men det er ikke dokumentert at gangdistansen blir bedre (13). Det er reist spørsmål om kirurgi ved spinal stenose reduserer smerte og bedrer funksjon (14). En ny randomisert studie fant at minst mulig dekompresjon ga like godt resultat som større dekompresjon (15). Langvarige sterke smerter i underekstremitetene med redusert gangdistanse samt godt samsvar mellom symptomer og bildediagnostiske funn, bør være en forutsetning for å anbefale operativ behandling. 

 Referanser

1. Carragee EJ. Persistent low back pain. New England Journal of Medicine. 2005;352(18):1891-8.

2. Mannion AF, Brox JI, Fairbank JC. Consensus at last! Long-term results of all randomized controlled trials show that fusion is no better than non-operative care in improving pain and disability in chronic low back pain. Spine J. 2016;16(5):588-90.

3. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. NEnglJ Med. 2009;361(6):557-68.

4. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, et al. A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures. New England Journal of Medicine. 2009;361(6):569-79.

5. Anderson DB, Ferreira ML, Harris IA, Davis GA, Stanford R, Beard D, et al. SUcceSS, SUrgery for Spinal Stenosis: protocol of a randomised, placebo-controlled trial. BMJ Open. 2019;9(2):e024944.

6. Nachemson A, Zdeblick TA, O'Brien JP. Lumbar disc disease with discogenic pain. What surgical treatment is most effective? Spine. 1996;21(15):1835-8.

7. Nachemson AL. Instability of the lumbar spine. Pathology, treatment, and clinical evaluation. Neurosurg Clin N Am. 1991;2(4):785-90.

8. Nguyen TH, Randolph DC, Talmage J, Succop P, Travis R. Long-term Outcomes of Lumbar Fusion Among Workers' Compensation Subjects A Historical Cohort Study. Spine. 2011;36(4):320-31.

9. Austevoll IM, Hermansen E, Fagerland MW, Storheim K, Brox JI, Solberg T, et al. Decompression with or without Fusion in Degenerative Lumbar Spondylolisthesis. N Engl J Med. 2021;385(6):526-38.

10. Taso M, Sommernes JH, Kolstad F, Sundseth J, Bjorland S, Pripp AH, Zwart JA, Brox JI. A randomised controlled trial comparing the effectiveness of surgical and nonsurgical treatment for cervical radiculopathy. BMC Musculoskelet Disord. 2020 Mar 16;21(1):171.

11. Grotle M, Smastuen MC, Fjeld O, Grovle L, Helgeland J, Storheim K, et al. Lumbar spine surgery across 15 years: trends, complications and reoperations in a longitudinal observational study from Norway. BMJ Open. 2019;9(8):e028743.

12. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof JA, Tans JT, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. NEnglJ Med. 2007;356(22):2245-56.

13. Malmivaara A, Slatis P, Heliovaara M, Sainio P, Kinnunen H, Kankare J, et al. Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial. Spine. 2007;32(1):1-8.

14. Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016(1):CD010264.

15. Hermansen E; Austevoll I, Hellum C, Storheim K; Myklebust T; Aaen J; Banitalebi H; Anvar M, Rekeland F; Brox JI; Franssen E; Weber C; Solberg T, Furunes H; Grundnes O;Brisby H; Indrekvam K. Comparison of 3 Different Minimally Invasive Surgical Techniques for Lumbar Spinal Stenosis A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open;5(3):e224291. 

Jens Ivar Brox er overlege og leder for nakke- og ryggpoliklinikken, avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Oslo Universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo. 

Søkeord: Ryggsmerter, ryggkirurgi, spinal stenose, radikulopati