Bakgrunn

Kognitiv atferdsterapi er en korttids, aktiv, strukturert og målrettet form for psykologisk behandling. Den ble utviklet på 70-tallet og primært benyttet ved depresjon. Etter hvert har behandlingsformen blitt aktuell ved en rekke andre tilstander også, blant annet sammensatte smerte- og utmattelsestilstander.

Hvordan benytte kognitiv atferdsterapi ved fysikalsk medisinske problemstillinger

Det finnes ingen klar oppskrift, men kort fortalt ønsker man under en kognitiv tilnærming å kartlegge pasientens tenkning og forståelse og deretter med en veiledende stil komme fram til et alternativ som kan ha en positiv effekt på pasientens daglige funksjon.

Følgende framgangsmåte kan benyttes:

1. Sosialisere til terapi. Før ethvert forsøk på en kognitiv tilnærming må terapeut og pasient ha en relasjon preget av gjensidig tillit, såkalt terapeutisk allianse. At pasienten lyttes til og møtes med respekt er da helt avgjørende. Deretter vil man i stedet for å snakke om pasientens symptomer og plager konkretisere hvilke problemer disse symptomene medfører i hverdagen. Det kan gjøres ved å lage en usortert problemliste.
2. Den kognitive ABC og den kognitive diamant. Man tar utgangspunkt i ett av problemene på lista og kartlegger i hvilken konkret situasjon det var aktuelt sist. Man etterspør så hvilken følelse som oppstod i situasjonen og hva vedkommende valgte å gjøre (atferd). Deretter leter man etter hvilken tanke som lå bak (en såkalt negativ automatisk tanke).
3. Kognitiv restrukturering. Når den negative automatiske tanken er kartlagt, diskuteres alternative måter å forstå denne aktuelle situasjonen på. Det kan bl.a. oppnås gjennom:

• Sokratisk dialog.
• Kognitiv atferdsterapi har en veiledende stil. Terapeuten sitter ikke med fasiten og gir ikke konkrete råd. Han/hun stiller heller spørsmål til pasienten som eier problemet - med ett klart mål, at pasienten skal trekke fornuftige konklusjoner selv. Sokratiske spørsmål er da nyttige. Det er spørsmål som skal få pasienten til å tenke selv.
• For og imot-liste. Man setter opp en liste over hva som taler for at tanken er rett og hva som taler mot? Kan pasienten basert på det velge å tenke annerledes neste gang?
• Atferdseksperimenter. Man gjennomfører konkrete tester for å se om pasientens antakelse er sann. Skjedde det pasienten fryktet at skulle skje? Hva kan man lære av det?

Kognitiv atferdsterapi er målrettet og strukturert. Antallet samtaler skal være avtalt på forhånd og målet for intervensjonen definert så tydelig som mulig. I tillegg skal hver enkelt samtale ha følgende struktur:

• Innsjekk/sette agenda
• Stemningssjekk
• Gjennomgang av hjemmelekse
• Dagens tema – aktuelt
• Ny hjemmelekse
• Oppsummering
• Utsjekk – feed-back

Kunnskapsgrunnlag

Det er evidens for effekt av kognitiv atferdsterapi ved sammensatte smerte- og utmattelsestilstander, men det er omdiskutert. Det er lite som tyder på at det har effekt på symptomintensitet. Men økt funksjonsnivå, mindre depressivt tankeinnhold og redusert forbruk av helsetjenester er konklusjonen i systematiske oversikter.

Anbefalt litteratur

• Beck, J.S. Cognitive behavior therapy: Basics and beyond. 2. Utg. New York, Guilford Publications
• Staff, P.H. og Nordahl, H.M. Når plager blir sykdom, 2.utg, 2012, Cappelen Damm forlag
• Fors, E.A. og Stiles, T. Smertepsykologi, 2017, Universitetsforlaget

Referanser

1. Bernardy K, Fuber N, Kollner V, et al. Efficacy of cognitive-behavioral therapies in fibromyalgia syndrome: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Journal of Rheumatology 2010; 37(10)
2. Williams AC, Eccleston C, Morley S. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11(11) Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2020 Aug 12;8
3. Steiro A, Strøm V, Dahm KT, et al. Psychological Treatments for Non-Specific Chronic Pain [Internet]. Oslo, Norway: Knowledge Centre for the Health Services at The Norwegian Institute of Public Health (NIPH); 2012 Dec. Report from Norwegian Knowledge Centre for the Health Services (NOKC) No. 18-2012.

Ingar Heier er spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering ved Sykehuset i Vestfold.