Diagnostikk og utredning

Betegnelsen somatisk symptomlidelse er fordelaktig fordi den legger føringer både for utredning og behandlingen av tilstanden.

Definisjonen er som følger – oversatt fra engelsk:

• Kroppslige symptomer
  • Ett eller flere symptomer som vekker uro og/eller fører til vesentlige forandringer i dagliglivet.
• Følelser og atferdsendringer forbundet med disse symptomene eller ledsagende bekymringer om helsen
  • Uforholdsmessige og vedvarende tanker om alvorlighetsgraden
  • Vedvarende høy grad av engstelse om helsen og symptomene.
  • Urimelig høyt forbruk av tid og energi ved å hengi seg til dette.
• Kronisk forløp
  • Selv om plagene ikke er vedvarende tilstede, oppleves symptomene som kroniske (> 6 måneder).

Ettersom somatiske symptomlidelser er karakterisert ved at både tilstand, livssituasjon og plager er sammensatte, må både diagnostikk og behandling basere seg på en bio-psyko-sosial forståelse og fenomenologisk tilnærming til pasienten. Det vil si en erkjennelse av at et menneskets helse ses i sammenheng med både fysiske, psykiske og sosiale faktorer, samt at hvert enkeltindivid forstås i sammenheng med sine opplevelser og livserfaringer.

Ved denne tilstanden tillegges deltakelsesaspektet i ICF systemet (Internasjonal klassifikasjon av funksjon) størst oppmerksomhet, mens diagnoser og helseplager gis mindre betydning. Utrednings- og behandlingsparadigmet innebærer en funksjons - og relasjonsorientert tilnærming til forskjell fra den symptomorienterte.

Den kliniske undersøkelsen bør gjennomføres på en enkel, men kognitiv/edukativ måte ved alle typer subjektive plager fra bevegelsesapparatet. Dette er i tråd med anbefalingene i legeforeningens «Gjør kloke valg» (4).

Validerte kartleggingsskjema er nyttige hjelpeverktøy for å kartlegge omfang av ulike plager, se eget sammendrag.

Behandling

I tråd med definisjonen av en somatisk symptomlidelse anbefales å illustrere symptom- og tilstandsbildet til pasienten ved hjelp av en kasusformulering.

Dette gjøres lettest ved bruk den «kognitive diamant» hvor man illustrerer sammenhengen mellom kroppslige reaksjoner, ledsagende emosjoner, tanker og handlingsmønster knyttet til problemer som spiller seg ut i en gitt situasjon og som rører ved pasienten kroppslig og/eller emosjonelt. I tillegg utforskes pasientens grunnleggende leveregler.

For pasienten illustrerer dette nyttige sammenhenger og synliggjør hva han eller hun kan gjøre noe med selv, in casu hva jeg tenker og hvordan jeg handler. Dette åpner for kognitiv veiledning i form av kognitiv terapi (CBT) eller metakognitiv terapi (MCT). Kunnskap om og ferdighet i disse kognitive behandlingsmåtene er derfor avgjørende viktig.

Om tanker

Den kognitive modellen omhandler hvilken rolle kognisjoner (tenkning, tolkning og tankestil) har i utvikling og opprettholdelse av psykiske og psykosomatiske lidelser.

Modellene er lette å forstå, men oppleves vanskeligere å gjennomføre, noe som til å begynne med er en felles erfaring både for pasient og behandler.

Kunnskap om og trening i kognitiv behandling gjør en stor forskjell både for pasienten og behandlende lege ved kroppslige symptomlidelser. Opplevelsen av å ikke kunne hjelpe eller ikke få hjelp endres til et felles prosjekt hvor begge parter drar fordel av prosessen.

Den MCT- modellen handler om tankestilen – det vil si i hvilken grad man henfaller til grubling (fortid), bekymringer (fremtid) og økt oppmerksomhet på symptomer som trussel om noe farlig (hypokondri) eller trusler i omgivelsene (sosial angst) og uhensiktsmessige mestringsstrategier. Tankekjør av denne art er i stor grad ansvarlig for opprettholdelse av lidelsene. Spørsmålet blir da ikke om tankene og atferden er sanne, nødvendige eller nyttige, men om man overhodet trenger dem. Metoden fungerer særlig godt ved somatiske symptomlidelser.

Om handling (atferd)

Dysfunksjonell atferd henger sammen med uhensiktsmessig tankegang.
Tretthet kan fremstå som en barriere for deltakelse ved flere tilstander, der rehabilitering etter trappemodellen er en god tilnærming.

Hemmeligheten ved denne metoden er å begynne lavt nok- sågar vesentlig lavere enn det funksjonsnivå pasienten akkurat klarer. Videre at man overskuer pasientens totalbelastning og tar hensyn til den. I prinsippet består trappen av korte opptrinn og lange borttrinn hvor man gjentar samme belastning minst 3 ganger før man øker belastningen.

Kunnskap om kognitiv aktivering av stressreaksjoner (CAS) ved hendelser, sykdom og skader kan bidra til bedre forståelse av hvordan ulik fortolking kan påvirke tilstanden.

Oppfølging

Den kognitive/atferdsrettede behandlingen har i vår kontekst til hensikt å endre pasientens måte å tenke og handle på. I forløpet får pasientene «lekser» som de må øve på og er derfor en aktiv deltaker i sin egen endringsprosess. Som behandler er legene bare en veileder. Mange pasienter forstår raskt hvordan de skal forholde seg. Jo raskere pasienten både aksepterer, forstår og handler i henhold metoden, jo bedre er prognosen. Likevel kan mange behandlingsløp blir langvarige og kreve oppfølging over lengre tid (særlig ved utmattelsesplager).

Pasientinformasjon

Når pasienten er sosialisert til metoden innebærer behandlingsprosessen i seg selv betydelig innsikt hos den enkelte. Noen ønsker litteratur og kan dra nytte av biblioterapi (relevant lesestoff).

Bakgrunn

Det har vært en paradoksal utvikling av skade- og sykdomspanoramaet i den vestlige verden gjennom de siste 20 – 30 årene. Sykeligheten har vist en sterk økning, mest av alt innenfor muskel- og skjelettsystemet og mentale lidelser. Paradokset er ytterligere forsterket ved at folks generelle helse stadig er blitt bedre.

Legenes sykmeldingspraksis har også endret seg over tid. Kravet til objektiv somatisk sykdom er svekket. Sykdomsbegrepet er uklart, og det synes ikke lenger å være noe tydelig skille mellom plager og sykdom (illness/disease). Man regner i dag med at rundt 50% av konsultasjonene hos fastlegene dreier seg om helseplager der legen ikke kan finne sykelige forandringer som kan forklare pasientens symptomer.

Det har i den aktuelle tidsperioden dukket opp en rekke «nye» sykdomsdiagnoser hvor de vanligst forekommende er muskelsmerter (lokale eller utbredte), pseudonevrologiske symptomer (tretthet, utmattelse, søvnproblemer og svingninger i stemningsleie), vage og uspesifikke mage- og tarmproblemer og preges av høygradig komorbiditet.

Sammenliknende undersøkelser blant urbefolkning på Filippinene (mangyanere) og i Afrika (masaier) viste at forekomsten av slike plager var langt høyere i begge urbefolkningsgrupper enn i den vestlige verden. Plagenes profil var slik at man kunne konkludere med at subjektive helseplager både er hyppige og viser samme fordeling i ulike kulturer.

Slike tilstander har fått samlebetegnelser som diffuse lidelser, uspesifikke plager, subjektive plager uten objektive funn, medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS). Betegnelsene sier lite om pasientens tilstand, situasjon eller årsaksforhold. Den mest brukte betegnelsen i dag er sammensatte plager, men heller ikke denne betegnelsen gir noen forklaring på eller veiledning i behandling av plagene. Klassifikasjon av tilstandene er utilfredsstillende i ICD-10 selv om både diagnosene Nevrasteni (F48.0) og Somatiseringslidelse (F45.0) kunne vært brukt. En langt bedre klassifisering finner vi i DSM-5 fra 2013 hvor diagnosen somatisk symptomlidelse (somatic symptom disorder) erstatter diagnosene somatiseringslidelse, udifferensiert somatoform smertelidelse, hypokondri og somatoform lidelse INA.

Referanser

1. Niels Gunnar Juel (red.) Norsk fysikalsk medisin, 3.utg, 2014, Fagbokforlaget
2. Staff. PH og Nordahl, HM. Når plager blir sykdom, 2.utg, 2012, Cappelen Damm forlag
3. James l Levenson. Somatic symptom disorder: Assessement and diagnoses, UpToDate. Apr. 2019
4. Gjør kloke valg, anbefalinger for fysikalsk medisin og rehabilitering. https://beta.legeforeningen.no/contentassets/fdbcb9858e354c8b814db95f1422b9c8/anbefalinger-fysmed-og-rehab.pdf

Hans M. Nordahl er professor ved Institutt for Psykisk helse, Fakultet for Medisin og helsevitenskap NTNU.