Indikasjonsstilling

Amputasjoner gjøres i svært forskjellige kliniske situasjoner. I det ene ytterpunktet amputeres pasienter som er friske ellers, men som pga skade eller tumor/infeksjon/skadesekvele har en så ubrukelig fot at amputasjon med tilhørende protese vil gi et klart bedre funksjonelt resultat. I den andre enden av skalaen finner vi skrøpelige, ofte eldre pasienter. Disse er gjerne i livets sluttfase med nekrotiske sår som amputeres på vital indikasjon eller smerteindikasjon. Disse pasientene er ofte sengeliggende eller rullestolbundet og ikke vil komme seg på beina uansett, selv med protese. Amputasjoner er noen ganger livreddende inngrep, for eksempel ved fulminante bløtdelsinfeksjoner og gjøres da som øyeblikkelig hjelp operasjoner. Vanligvis er det god tid til planlegging av vanlige amputasjoner og det kan ikke presiseres sterkt nok at motivasjonen hos pasienten må være så god som mulig for å få et godt forløp.

Kirurgisk teknikk

Kirurgien ved lår- og leggamputasjon har i liten grad forandret seg de siste årtier, men teknikken er så langt som mulig utviklet for optimal protesetilpasning og bruk av ekstremiteten.

Leggamputasjon

For leggamputasjonen tilstrebes en konisk form på stumpen og kuttet på tibia gjøres 12- 15 cm distalt for kneleddslinjen. Fibula overskjæres alltid 2-5 cm lengre proksimalt. Det lages et skråkutt på tibia fortil som skal forhindre en skarp kant nedenfor tuberositas tibia. Tibia tilføres også borehull slik at muskulatur kan pakkes som en konvolutt rundt beinenden for best mulig bløtdelsdekning. For at stumpen skal få fin fasong fjernes soleus muskelen i bakre muskellosje hvis den er voluminøs. Hudincisjonen legges rett sagitalt forfra og bakover, dette gir penest form. Karstrukturer ligeres eller omstikkes for hemostase og nervene kuttes høyt oppe slik at det neurinomet som alltid utvikler seg ikke skal ligge like under huden. Det lukkes med hudsutur.

Postoperativt legges en gipslaske som beskytter stumpen og som suger opp blod. I gipslasken stilles kneet i lett fleksjon. Det legges også et dren som fjernes 1. postoperative dag. Pasienten får postoperativ epidural analgesi i 5 dager og er så klar til overflytting rehabiliteringsinstitusjon. Det startes med silikon liner på samme tid.

Låramputasjon

Låramputasjonen gjøres med tverrstilt snitt (fiskemunnincisjon) ca. to fingerbredder over patellas øvre kant. Man får dermed fremre og bakre sårkant som ved inngrepets avslutning føyes sammen. Man beholder senen til m. adduktor magnus som etter tverrkutt av femur kan festes i denne og dermed fungere som antagonist til abduktorene i hoften. Muskulaturen overskjæres i nivå med hudsnittet. Ischiasnerven kuttes høyt oppe i såret og vena og arteria femoralis overskjæres og omstikkes.

Såret lukkes lagvis over et dren og også her festes muskulaturen som en konvolutt mot borehull i beinet for å få til godt feste. Man må huske at stumpen ikke er endebærende i protesen, belastningen skjer enten mot tuber ischiadicum (tradisjonelt) eller i såkalt tight connection med silikonliner mot hele låret. Vakuum.

Andre amputasjonsmetoder

Distale amputasjoner i legg og fot gjennomgås ikke. Disse er sjeldne og ikke aktuelle for den største pasientgruppen som har sirkulasjonsforstyrrelser.

Kneeksartikulasjon lanseres med visse mellomrom som en god amputasjon, men i praksis er gjøres dette svært sjelden.

Det lanseres for tiden en knapp av kunststoff som festes på lårstumpen og som ifølge produsenten skal lage en fin stump som kanskje kan endebelastes. Dette er eksperimentelt og omtales ikke.

I Sverige har leger i særlig Gøteborg gjort flere amputasjoner med titanfiksering av protesen mot lårbeinstumpen gjennom huden. Dette gjøres erfaringsmessig ikke i Norge. På særlig indikasjon kan norske pasienter kan få det i Sverige.

Komplikasjoner og vanskeligheter etter amputasjon

For en fysikalsk medisiner er det viktig å kjenne til komplikasjoner umiddelbart postoperativt og senere i forløpet for å kunne fungere som bindeledd mellom pasienten/protesebrukeren og ortoped og ortopediingeniør.

Pasienter amputert i utlandet kommer ofte med dårlige stumper og dårlig protesefunksjon. Dette vil kanskje øke pga krigshandlinger.

Hvis stumpen er for lang (fibula prominerende), det er beinvekst av huden eller infeksjoner i stumpen kan dette av og til hjelpes med reamputasjon etter vurdering av ortoped.

En sjelden komplikasjon er glidning av muskelvev over lårstumpen. Stumpen lever da sitt eget liv. Dette kan bedres ved festing av muskulaturen.

Særlige forhold ved amputasjoner

Funksjonen med leggprotese er biomekanisk og energimessig langt bedre enn med lårprotese da denne er tyngre og vanskeligere å bruke, særlig for svake individer. Men så er det på den annen side utrolig hvor bra noen kan nyttiggjøre seg proteser selv med høy komorbiditet.

Planlegges crusamputasjon er det kontraindikasjon hvis det er fleksjonskontraktur i kneet. Dette må alltid sjekkes. Kontrakturer må selvsagt aktivt forebygges i postoperativ fase med bruk av mageleie og fokus på full strekk i kneet.

Man må også etter en amputasjon ha maksimalt fokus på at det ikke utvikler seg sår og nekrose i kontralateral ekstremitet og spesielt ha fokus på å forebygge trykksår. Tross alt er ensidig amputasjon lettere å leve med enn å være dobbelamputert.

Det er også viktig at ortopeden er med på postoperative kontroller med funksjonstesting av de opererte ett år postoperativt sammen med fysioterapeut/fysikalsk medisiner og ortopediingeniør.

Prognose

De aller fleste pasienter kan etter en vellykket amputasjon fortelle om lite smerter i beinet. De fleste beskriver fantomfenomener, men få plages mye av det heldigvis. Stumpene er smertefrie og uømme hos de fleste og sårproblemer er relativt sjeldne hvis det først har skjedd tilheling.

Tore M. Lunaas Martinsen er ortoped ved Sykehuset Sørlandet.