Konsekvenser av benamputasjon

Benamputasjon medfører store endringer i fysisk og psykososial funksjon for pasienten; samtlige domener i ICF (1) affiseres. Rehabiliteringen påvirker mange områder og den benamputerte må tilegne seg en del kunnskap og nye ferdigheter:

• sårprofylakse i form av daglig stumpstell og observasjon, linerbruk og stell
• styrke- og balansetrening
• utprøving av og trening på aktiviteter med protese
• selvstendighet i ADL og protesebruk
• fungere i samfunnet.

I tillegg til dette kommer bearbeidelse av psykologiske aspekter rundt amputasjonen. Da mange benamputerte har betydelig komorbiditet er det også nødvendig med medisinsk-faglig oppfølging under rehabiliteringsoppholdet. Protesebrukere trenger livslang oppfølging ved ortopediverksteder og i kommunehelsetjenesten. Behov for kontakt med spesialiserte rehabiliteringsavdelinger kan være aktuelt både fordi stumpformen kan forandre seg, øvrig helse kan endres og protesedeler kan bli utslitte. Nye behov med tanke på ortopediske hjelpemidler kan også oppstå og det kan også være aktuelt å ta i bruk nye typer proteser/deler som kommer på markedet. Det kan bli behov for spesialisert rehabiliteringskompetanse flere ganger også etter primærrehabiliteringsoppholdet.

Retningslinjer

Det finnes ingen nasjonale retningslinjer for benamputasjon og rehabilitering i Norge. Dette fører til store geografiske forskjeller i pasientforløpene. Andre sammenlignbare land som for eksempel Nederland (2), Danmark (2021), Storbritannia og USA har slike retningslinjer og i Sverige er det utviklet et nasjonalt kvalitetsregister (https://swedeamp.com/).

Pasientforløp

Flere helseforetak i Norge har utviklet pasientforløp for benamputerte med rehabilitering enten i samme helseforetak eller gjennom avtaler med private rehabiliteringsinstitusjoner, mens slike avtaler er fraværende i andre helseforetak.

Pasientforløpet «hjem til hjem» for en benamputert pasient ved Sørlandet Sykehus er etablert i sykehusets kvalitetssystem. Forløpet deles inn i 5 faser:

• Fase 1: preoperativ vurdering: nivå, operasjonsmetode.
• Fase 2: amputasjon og direkte postoperativt: amputasjon, stumpbehandling.
• Fase 3, aktiv postoperativt: gips/bandasjefjerning, oppstart med kompresjonsbehandling og tidlig mobilisering.
• Fase 4: proteseforberedende trening, protesetilpasning og protesetrening.
• Fase 5, oppfølgingsfasen: utskrivelse til hjemmekommunen og videre oppfølging etter individuell vurdering. Tverrfaglige polikliniske kontroller ved rehabiliteringsavdelingen og evt. re-opphold eller gåskole.

Fase 1 og fase 2 skjer ved kirurgiske avdelinger (karkirurgi og ortopedi). «Amputasjonsrehabilitering starter på operasjonsbordet – eller allerede før» (sitat fra kirurg dr. Per Jørgen Lerud, Aker Sykehus). Dette innebærer at rehabiliteringsmiljøet må spille inn momenter som er avgjørende for rehabilitering allerede ved planlegging av amputasjonen, altså i fase 1. Operatøren må ha god kunnskap om hvilke operasjonsmetoder som gir egnet stumpfasong for protesetilpasning. Følgelig er det også viktig at operatøren har jevnlig kontakt med rehabiliteringsmiljøet for oppdatering.

I fase 3 skjer overflytting fra kirurgisk avdeling til rehabiliteringsavdelingen. Ved SSHF tilstrebes direkte overføring så tidlig som mulig. Dette vil si 5. postoperative dag dersom pasienten er medisinsk stabil, peroral analgesi fungerer og såret er tilfredsstillende.

Fase 4 foregår i rehabiliteringsavdelingen og varer fra 3-6 (8) uker. Det tverrfaglige teamet ledes av spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering og består ellers av pleietjenesten, ergoterapeut, fysioterapeut, sosionom og klinisk ernæringsfysiolog. Ved behov suppleres teamet med psykolog. I denne fasen er det fokus på sårtilheling, kompresjonsbehandling av amputasjonsstumpen med liner og proteseforberedende trening (balanse, styrke, ADL) samt vurdering av rehabiliteringsmål og protesepotensiale. Når stumpen er relativt stabil informeres pasienten om den videre prosessen vedrørende protesetilpasning og om fritt verkstedsvalg. Tett samarbeid med ortopediverksted er viktig i denne fasen. Ortopediingeniør tar mål og lager protesen. Når protesen med prøvehylse er klar starter tilvenning og gradvis økende trening med protese. Dette går hånd i hånd med at pasienten lærer av- og påtaking av liner og protese og stell av amputasjonsstump og liner. Det er også viktig at trening og aktivitet med protese skjer i dagligdagse situasjoner både ute og inne på ulikt underlag. Kartlegging av bosted og evt. nødvendig tilpasning i bolig utføres. Hjemmebesøk og eventuell hjemmetrening inngår i oppholdet ved behov. Tidlig planlegging av utskrivelse og kartlegging av omsorgsnivå og behov for oppfølging avklares og avtales på et samarbeidsmøte. Ved utskrivelse fra rehabiliteringsavdelingen utføres funksjonstest (TUG)(3), PROMS både i forhold til funksjon (LCI-5(4)/PLUS-M)(5) og livskvalitet (EQ5D), medikamentbruk.

Fase 5 er den lengste fasen og varer livet ut. Pasienten kalles inn til 1. polikliniske kontroll ca. 3 måneder etter amputasjon og denne kontrollen er tverrfaglig med rehabiliteringslege, ortopediingeniør og fysioterapeut. 1- og 2-årskontroller er også tverrfaglige og da tilstrebes at ortoped (kirurg) er tilstede. Dette anses som suksessfaktoren for et godt samarbeid mellom kirurgisk avdeling og rehabiliteringsavdelingen med pasienten i sentrum. Her spiller rehabiliteringslegen en nøkkelrolle. Ved kontrollene blir det vurdert om det er indikasjon for å gå over på en annen type protese og om det er nødvendig med re-opphold eller deltakelse i Gåskole (gruppebasert døgnopphold over 1 uke). Den benamputerte har utenom disse kontrollene også regelmessig oppfølging hos ortopediingeniør som må vurdere hylsepassform i forhold til endring (oftest atrofi) i amputasjonsstumpen, slitasje av protesedeler eller endrede behov for protesetype (forankringsmetode, mekanisk – mikroprosessorstyrt kne og/eller ankel).

Psykologiske aspekter, sår og smerter ved amputasjonsrehabiliteringen

• Amputasjon kan føre til en uttalt sorg- eller sjokkreaksjon: endring i kroppen med en ny kroppsdel (amputasjonsstumpen) og i funksjon (tapt forflytningsevne) (6). De fleste mennesker har en robust konstitusjon og gjennomgår sorgen/krisen uten men. Rehabiliteringsteamet kan imidlertid lette denne prosessen for den benamputerte ved adekvat krise-/sorgrespons. Validering («å føle seg sett/forstått») og hjelp til aksept av endringen er viktige komponenter som kan lette prosessen. Kontakt med likeperson fra pasientorganisasjonene (https://www.momentum.nu/ eller https://www.lfa.no/) kan også være nyttig.
• Sårtilhelingen av amputasjonssåret kan være forsinket, likeledes kan det være behandlingskrevende sår på gjenværende bein eller decubitus som krever spesiell kunnskap om behandling av ikke helende sår. Nyttig informasjon om sår finner man på https://www.nifs-saar.no
• Amputasjonen fører til smerter som behandles med perorale analgetika. Adekvat analgesi i tilhelingsprosessen er viktig. Som oftest anvendes prinsippene fra «smertetrappen» med Paracetamol i bunnen supplert med opioider, i form av depotpreparat og mulighet for behovsmedisin ved smertetopper. Gradvis nedtrapping av opioider gjøres når smertene tillater dette og man bør tilstrebe at opioider er seponert ved utskrivelse, alternativt må det lages en nedtrappingsplan som fastlegen kan følge.
• Mange amputerte rapporterer fantomsmerter eller fantomfornemmelser. Disse defineres som «En levende opplevelse av at en kroppsdel som er fjernet/amputert fortsatt er til stede i kroppen og utfører sin opprinnelige, normale funksjon». Både det perifere nervesystemet (selve «nerveskaden» ved at nerven er kuttet) og det sentrale nervesystemet spiller inn (persepsjonen av smerte i hjernen, relevanser av type og lokalisering av «traume», samt hvordan fantomsmerten «behandles»). God informasjon om bakgrunnen for fantomsmerter, «normalisering» og «ufarliggjøring» ovenfor pasienten er viktige elementer i behandlingstilnærmingen av fantomsmerter. Eventuelt kan det være aktuelt med medikamentell behandling med antiepileptika (Neurontin. Lyrica bør unngås grunnet bivirkninger og tilvenningsfare) og/eller antidepressiva (Sarotex, Cymbalta). Dersom pasienten er mye plaget av fantomsmerter kan det også være indisert med andre behandlingsmetoder som TENS, speilbehandling, hypnose mm senere i forløpet. Mange benamputerte finner egne strategier for å håndtere fantomfenomenene sine. Forekomsten av fantomsmerter viser meget stor variasjon (7). Ved rehabiliteringsavdelingen ved SSHF erfarer vi at fantomsmerter ikke er et vedvarende, invalidiserende problem for de fleste benamputerte. Bruk av Neurontin (ofte kun over kortere perioder) sammen med grundig og gjentatt informasjon gir tilstrekkelig lindring og ved kontrollene har de fleste pasienter ingen (invalidiserende) fantomsmerter lengre.

Referanser

1. Stucki G. International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF): a promising framework and classification for rehabilitation medicine. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(10):733-40.
2. Geertzen J, van der Linde H, Rosenbrand K, Conradi M, Deckers J, Koning J, et al. Dutch evidence-based guidelines for amputation and prosthetics of the lower extremity: Rehabilitation process and prosthetics. Part 2. Prosthet Orthot Int. 2015;39(5):361-71.
3. Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-8.
4. Franchignoni F, Traballesi M, Monticone M, Giordano A, Brunelli S, Ferriero G. Sensitivity to change and minimal clinically important difference of the Locomotor Capabilities Index-5 in people with lower limb amputation undergoing prosthetic training. Ann Phys Rehabil Med. 2019;62(3):137-41.
5. Hafner BJ, Gaunaurd IA, Morgan SJ, Amtmann D, Salem R, Gailey RS. Construct validity of the Prosthetic Limb Users Survey of Mobility (PLUS-M) in adults with lower limb amputation. Arch Phys Med Rehabil. 2017;98(2):277-85.
6. Grzebień A, Chabowski M, Malinowski M, Uchmanowicz I, Milan M, Janczak D. Analysis of selected factors determining quality of life in patients after lower limb amputation- a review article. Pol Przegl Chir. 2017;89(2):57-61.
7. Limakatso K, Bedwell GJ, Madden VJ, Parker R. The prevalence and risk factors for phantom limb pain in people with amputations: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020;15(10):e0240431.

Anbefalt litteratur

Uptodate om benamputasjon: https://www.uptodate.com/contents/lower-extremity-amputation

Webinar fra Ispo Sverige: Webinar January 27th 2023: Erfarenheter av att arbeta med amputerade - ISPO-Sverige

Reinhild Lange er spesialist i fysikalsk medisin og rehabiliteting og i allmennmedisin. Hun arbeider som overlege ved avd. for fys. med. og rehab. ved Sørlandet Sykehus og har ansvar for ortopedisk rehabilitering. Hun har tatt initiativ til opprettelse av Fagnettverk for benamputasjon og leder nettverket. Hun har utviklet et langvarig forskningsregister for benamputasjon (Noramp-rehab) som tas i bruk fra 2022.