Ved vurderingen av om det foreligger årsakssammenheng, tas det i trafikk- og yrkesskadesaker utgangspunkt i Standardmandatet (Røsæg-mandatet), inntatt i NOU 2000 nr. 23. Vurderingen av hva medisinsk sakkyndig skal vurdere her, er beskrevet i punkt 4:

4 Vurdering av årsaksforhold

Erklæringen skal inneholde en begrunnet vurdering av hvorvidt funnene og de subjektive symptomene etter ulykken kan relateres til den aktuelle ulykkeshendelse. Både det at det er en sammenheng, og det at det ikke er en sammenheng trenger begrunnelse. Dersom det foreligger flere mulige årsaker til skadelidtes plager, må samtlige mulige årsaker til plagene diskuteres, og betydningen av de ulike årsaker vurderes i forhold til hverandre.

Sannsynligheten for årsakssammenheng angis som større eller mindre enn 50 %. Det er normalt nødvendig og tilstrekkelig med mer enn 50 % sannsynlighet for å konstatere årsakssammenheng. For at årsakssammenheng skal kunne konstateres, må det altså fremstå som mer sannsynlig at det foreligger årsakssammenheng enn at det ikke gjør det.

Spørsmålet som den medisinsk sakkyndige skal ta stilling til er: Ville skadelidte (pasienten) hatt skaden det kreves erstatning for, dersom ansvarshendelsen tenkes borte? Med «ansvarshendelsen» menes den hendelsen skadelidte krever erstatning for, slik som en trafikkulykke eller arbeidsulykke. Det må med andre ord foretas en hypotetisk test, basert på en differansebetraktning: med ulykken og uten ulykken (betingelseslæren). Sannsynlighetskravet som skal legges til grunn er i utgangspunktet alminnelig sannsynlighetsovervekt. Det vil si at det er nødvendig – og tilstrekkelig – med 50,01 % sannsynlighet. Denne matematiske måten å formulere beviskravet på har begrenset praktisk interesse, men fanger inn at det må være mer sannsynlig at ulykken er årsak enn at den ikke er årsak. Dette beviskravet atskiller seg dermed fra det strengere beviskravet som benyttes innen strafferetten og i naturvitenskapen (der det kan kreves opp mot 95 % sannsynlighet for å anse noe som bevist). Dette er viktig å være klar over ved utformingen av en spesialisterklæring.

De 4 vilkår i årsaksvurderingen

I en del saker er det ingen eller liten tvil om at det foreligger årsakssammenheng. Det gjelder for eksempel i de fleste sakene med ortopediske skader og alvorlige hjerneskader. Utfordringene bevismessig knytter seg til de vanskelige konstaterbare skadene, herunder saker med påståtte nakkeslengskader. I slike tilfeller har Høyesterett i flere dommer – med henvisning til rettsoppnevnte, medisinsk sakkyndige – utviklet presiserte juridisk-medisinske kriterier for årsaksvurderingen. Disse kalles ofte i dag for «de fire vilkår»: Skadeevne, akuttsymptomer, brosymptomer og forenlig sykdomsbilde.

Skadeevne. En forutsetning for å oppfylle årsakskravet, er at ansvarshendelsen har skadeevne. Skadelidte må ha vært utsatt for en hendelse med tilstrekkelige krefter til å kunne påføre den skaden som erstatningskravet bygger på. I Nakkesleng I (Rt. 1998 s. 1565) uttalte den sakkyndige professor Nordal at «det [må] foreligge et adekvat traume, dvs det må ha virket mekaniske krefter tilstrekkelig til å skade biologisk vev» (s. 1577). Her er det to forhold som må kartlegges.

1. Det første trinnet er å avgjøre hva som faktisk har skjedd. I den konkrete bevisvurderingen må det klarlegges hvilken hastighetsendring, eller mer presist: hastighetsendring delt på kollisjonstid (akselerasjon) skadelidte ble utsatt for. Ingeniører kan rekonstruere hendelsesforløp, som ledd i å belyse hastighetsendringer, akselerasjonskrefter mv. Datasimulerte rekonstruksjoner gjøres på bakgrunn av informasjon fra politidokumenter, skademeldinger, takstrapporter, vitner mv. Slike rekonstruksjoner kaster først og fremst lys over hastighetsendringene som kjøretøyene (bilene) har vært utsatt for, ikke personene som sitter i dem. I en personskadesak er naturlig nok det siste avgjørende for om det foreligger skadeevne. Piskesnertbevegelsen kan gjøre at kreftene på personen (nakken) er større enn kreftene på kjøretøyet. Studier viser likevel at det ofte er en sammenheng mellom kreftene på kjøretøyet og fører/passasjer.
2. Det andre trinnet i skadeevnevurderingen er å avgjøre om det aktuelle sammenstøtet hadde skadeevne, vurdert ut fra et medisinsk perspektiv. Som det påpekes i Nakkesleng III (Rt. 2000 s. 418), står man overfor «problemer av mer medisinsk karakter» (s. 429). Dette er et vanskelig tema som er drøftet hos mange forfattere av medisinsk litteratur. Det foreligger flere observasjoner – dels under eksperimenter og dels fra virkelige kollisjoner – hvor mennesker har fått nakkeplager etter å ha vært utsatt for sammenstøt. Funnene fra undersøkelsene varierer betydelig. McConnell og medarbeidere fant at laveste terskelhastighet for å påføre milde og forbigående nakkeplager er en hastighetsendring (Δv) på 6–8 km/t. I andre studier ses andre verdier. For eksempel antyder Meyer, Weber, Castro og medarbeidere at hastighetsendringen for det påkjørte kjøretøyet må være større enn 10 km/t. Ut fra dette synes det rimelig når den sakkyndige i Nakkesleng I-dommen uttalte at «[e]tter min erfaring vil kollisjoner hvor en stillestående bil blir påkjørt bakfra av en annen bil med en hastighet under 10–15 km/t bare helt unntagelsesvis resultere i forbigående helseplager, og nesten aldri varige» (s. 1577). Dette gjelder hvor en bil blir påkjørt bakfra. Ved påkjørsler fra andre retninger, synes det ofte å bli oppstilt høyere hastighetsendring for at en kollisjon skal ha skadeevne.

I skadeevnevurderingen må det justeres for individualskadeevnen. Det vil si konkrete forhold som bidrar til å relativisere grensen for hva som har skadeevne. Man kan skille mellom forhold ved bilen (bl.a. bilsetets egenskaper og om nakkestøtten var riktig innstilt), og forhold ved skadelidte (bl.a. hodets stilling i kollisjonsøyeblikket, om skadelidte var forberedt på støtet og om skadelidte var særlig sårbar grunnet f.eks. tidligere svekkelser i nakkevirvelsøylen). I Sosial- og helsedirektoratets rapport «Nakkeslengassosierte nakkeskader» påpekes det at «samspill av flere faktorer, der både individuelle sårbarhetsfaktorer (for eksempel høy alder, kjønn, tidligere plager etc.), kjennetegn ved selve skaden og pasientens reaksjoner på og mestring av skaden spiller en rolle» (s. 10). Domstolene er generelt tilbakeholdne med å angi en bestemt nedre grense for skadeevne.

Selv om juristene ofte må støtte seg til ingeniører og andre typer sakkyndige, er det å bringe klarhet i saksforholdet til sist en juridisk oppgave – og målet for bevisvurderingen. Den må som nevnt baseres på prinsippet om fri bevisvurdering og med utgangspunkt i kravet om alminnelig sannsynlighetsovervekt (overvektsprinsippet).

Akuttsymptomer

Symptomene på nakkeskade må inntre innen en viss tid etter ulykken (traumet). I høyesterettspraksis er det, under henvisning til medisinsk sakkyndige, lagt til grunn en 72- timersgrense. Dette fremgår av Nakkesleng I (Rt. 1998 s. 1565), og i senere rettspraksis som Nakkesleng III (Rt. 2000 s. 418) der det oppstilles et krav om «akutte symptomer på skade i det biologiske vev i nakken i løpet av 2–3 døgn etter traumet» (s. 430). Formuleringen ble videreført i Nakkesleng IV (Rt. 2010 s. 1547, avsnitt 46). I underrettspraksis og oppgjørspraksis tas det vanligvis utgangspunkt i en vurdering av de første 72 timene (og ikke bare de første 48 timene).

Det kan spørres hvilke akuttsymptomer som kreves. Blant kjernesymptomene er smerter og stivhet i nakken. I Nakkesleng I (Rt. 1998 s. 1565) uttales det at akuttsymptomene «vil hos de fleste dreie seg om stivhet og smerter i nakken, hodepine, eller forbigående besvær fra armene pga irritasjon av nerverøtter som passerer ut mellom nakkevirvlene» (s. 1577). Selv om symptomfloraen kan være sammensatt, oppstilles det en form for relevanskrav. Det vil si at plagene på sett og vis må korrespondere med den påståtte skaden.

Videre er det relevant å vurdere akuttsymptomenes styrkegrad. Intensiteten i akuttplagene har betydning for vurderingen av om sykdomsforløpet følger et forventet forløp. Nakkesleng IV (Rt. 2010 s. 1547) er illustrerende. Etter å ha fastslått at skadelidte hadde akuttplager, fremhevet førstvoterende at «det imidlertid [er] grunn til å tro at smertene var relativt moderate» (avsnitt 46). Her er det en sammenheng med forenlighetskriteriet, se nedenfor.

Presisering: Ved tolkningen og anvendelsen av medisinsk dokumentasjon er det viktig å merke seg at journalene er legenes arbeidsnotater, og er i utgangspunktet ikke skrevet med sikte på å tjene som bevis i eventuelle rettstvister. Journalene beskriver ikke alltid uttømmende eller presist pasientens akuttplager. Manglende journalnedtegnelser er ikke nødvendigvis uttrykk for at skadelidte er uten akuttsymptomer. I bevisvurderingen av akuttsymptomkravet må det tas hensyn til blant annet at

• nakkeplagene kan ha blitt «maskert» (kamuflert) av andre plager
• skadelidte kan ha ulik toleranse for smerte
• skadelidte kan ha ulik terskel for å oppsøke helsevesenet
• skadelidte kan ha regnet med at plagene ville gå over og derfor ikke var hos lege.

Oppregningen her om grunner til manglende eller ufullstendig journalføring er ikke uttømmende. For skadelidte, som har bevisbyrden for at det foreligger årsakssammenheng, vil det generelt være en sentral oppgave å bevise hvorfor plagene ikke har blitt journalført.

Brosymptomer

For at årsakskravet skal være oppfylt ved nakkeslengskader, må skadelidte også bevise at det foreligger brosymptomer fra akuttfasen og til en kronisk senfase, se Nakkesleng I (Rt. 1998 s. 1565, s. 1577), Nakkesleng III (Rt. 2000 s. 418, s. 430) og Nakkesleng IV (Rt. 2010 s. 1547, avsnitt 47). Hva som betraktes som en kronisk senfase, synes å variere. I Nakkesleng I-saken talte den sakkyndige professor Nordal om «en kronisk senfase, 1 år eller mer etter uhellet» (s. 1577). Det er viktig å merke seg at de symptomene som er relevante for vurderingen under dette tredje kriteriet, er de symptomene som skadelidte fikk i akuttfasen. Dermed er det vilkåret om akuttsymptomer som definerer hva som er relevant for vurderingen av brosymptomkriteriet.

Videre kan det spørres om det gjelder kvalitative krav til brosymptomene. Plagene må ha en viss kontinuitet. I Nakkesleng I (Rt. 1998 s. 1565) uttalte Nordal at hvis pasienten blir frisk, for etter flere «uker eller måneder senere å få tilbake liknende besvær», så «øker usikkerheten om skaden (plagene) skyldes ansvarshendelsen eller noe annet» (s. 1577). Den reserverte holdningen tilsier forsiktighet med å sette opp kategoriske grenser. Vurderingen er gradert. Jo lengre «symptomfattige» perioder, dess større usikkerhet – og omvendt.

Presisering: Medisinsk dokumentasjon er et viktig bevismiddel, men journalene gir ikke alltid en uttømmende eller presis beskrivelse av pasientens plager. Særlig viktig er det at manglende journalnedtegnelser («hull»), ikke nødvendigvis er ensbetydende med at skadelidte er uten brosymptomer. Sml. presiseringen foran om akuttsymptomer.

Det kan være forskjellige grunner til at skadelidtes plager ikke er blitt fortløpende nedtegnet i journalene. Klarlegging av disse grunnene vil da stå sentralt i bevisvurderingen. Dersom legen har gitt beskjed om at plagene er kroniske, har skadelidte ikke samme incitament til fortsatt å oppsøke lege eller å nevne nakkeplagene ved hver konsultasjon, hvilket innvirker på journalføringen. Det samme gjelder der legen har uttrykt at det ikke finnes adekvate behandlingsopplegg ut over de som allerede er utprøvd. På den annen side vil manglende journalføring om smerter og stivhet i nakken over en lengre periode, hvor pasienten ellers har flere legebesøk om andre helseproblemer, kunne tilsi at nakkebesværene er beskjedne eller ikke til stede – alt etter det konkrete saksforholdet.

Forenlighet

Skadebildet må være forenlig med det man vet om skader påført ved nakkesleng. Dette er det overordnede temaet i det såkalte «forenlighetskriteriet», også kalt «forenlighetstesten» i nyere avgjørelser som Sensitisering (HR-2018-557-A) avsnittene 29, 30 og 34. Uten at det sies uttrykkelig, anvises en helhetsvurdering. Skadeutviklingen og skadeomfanget må overensstemme med en skadebiologisk forklaringsmodell. Det gjelder for plagenes art. For eksempel er kriteriet normalt oppfylt hvis skadelidte har vond og stiv nakke fra akuttfasen, til forskjell fra plager man ikke forbinder med nakkeslengmekanisme (som f.eks. lammelser som opptrer sent i forløpet). Videre må man vurdere tidsdimensjonen. I Nakkesleng I (Rt. 1998 s. 1565) uttalte professor Nordal at symptomer som først oppstår måneder eller år etter ulykken ikke er forenlig med det man vet om nakkeslengskader. I den helhetlige drøftelsen av om skadelidte har et forenlig sykdomsbilde, inngår dermed en vurdering av om skadelidte følger en traumatologisk plausibel symptomutvikling.

Det generelle kravet om et forenlig sykdomsbilde forutsetter at vurderingen bygger på oppdatert medisinsk forskning, innen rammen av det som er allment akseptert medisinsk viten. Et slikt «ajourføringskrav» fremgår ikke uttrykkelig av det fjerde kriteriet, men ligger til grunn forutsetningsvis. Særlig er det viktig å være oppmerksom på dette når den medisinske vitenskapen fortsatt befinner seg i en «letefase», som for vanskelig konstaterbare nakkeslengskader.

I den nærmere vurderingen av forenlighetskriteriet må man se sammenhengene med de to mer spesifiserte delvilkårene, som begge omhandler avgrensninger mot andre årsaker.

1. Presisering om tidligere plager (inngangsinvaliditet). Det må avgrenses mot plager som var realisert før ansvarshendelsen. Med en formulering fra Nakkesleng I (Rt. 1998 s. 1565) må man skille ut helseplager som «bare er en fortsettelse av helsebesvær pasienten har hatt før uhellet» (s. 1577). Disse utgjør skadelidtes inngangsinvaliditet, som ikke står i logisk årsakssammenheng med traumet. En inngangsinvaliditet oppfyller verken det medisinske eller erstatningsrettslige årsakskravet. Medisinsk dokumentasjon fra før ansvarshendelsen er normalt et viktig for å belyse skadelidtes sykehistorikk. For den utredende spesialisten som skal vurdere det fjerde kriteriet, er det avgjørende å få tilgang til tidligere helseopplysninger, ikke bare et utsnitt laget av skadelidtes primærlege. 
2. Presiseringen om et traumatologisk plausibelt sykdomsforløp («forløpskriteriet»). Denne delen av forenlighetstesten går ut på at man må kunne utelukke andre mer sannsynlige årsaker enn ansvarshendelsen. I Nakkesleng I (Rt. 1998 s. 1565) uttrykkes dette ved at «[s]ykdomsbildet … heller ikke [må] ha en annen, mer sannsynlig forklaring i annen tilstand pasienten lider av» (s. 1577). Det kan for eksempel være tilkommet ny sykdom som revmatisme. Denne delen av forenlighetskriteriet ble ytterligere presisert i Nakkesleng IV (Rt. 2010 s. 1547), som tydeliggjør koblingen til brosymptomkriteriet. Med henvisning til de medisinsk sakkyndige, og de studiene de viser til, uttalte førstvoterende at sykdomsutviklingen må følge et traumatologisk plausibelt forløp. I vurderingen av forløpskriteriet bygde Høyesterett på følgende resonnement:

Det vanlige er at skadelidte har de kraftigste symptomene de første dagene etter ulykken, for deretter å bli gradvis bra eller få smertene stabilisert på et lavere nivå enn i akuttfasen. Følger sykdommen et normalforløp, og de øvrige kriteriene er oppfylt, anses skaden for å være forårsaket av ansvarshendelsen. Får skadelidte en utvikling hvor smertene blir verre uker eller måneder etter ulykken, eller oppstår i andre deler av kroppen, betraktes dette derimot ikke som forenlig med at skaden skyldes en bløtdelsskade, se Nakkesleng IV (Rt. 2010 s. 1547, avsnitt 48). Hvis sykdomsforløpet på denne måten avviker fra et traumatologisk plausibelt forløp, anses plagene for å ha andre årsaker, og den påståtte skadevolderen må frifinnes.

Når forløpskriteriet vurderes i konkrete saker, må det tas hensyn til at ikke alle skadelidte følger samme utviklingslinjer. Det kan foreligge individuelle variasjoner, og eventuelle slike nyanser i forløpskriteriet må hensyntas for å oppnå en riktig rettsanvendelse. Det minste avvik fra «normalforløpet», i betydningen det sykdomsforløpet som gjelder for de fleste, er ikke uten videre ekskluderende for at det foreligger årsakssammenheng i den konkrete saken.

Kan «de fire vilkår» overføres til andre skadetyper enn nakkeslengskader?

Overføringen av «de fire vilkår» til andre skadetilfeller enn nakkeslengskader, må avgjøres ut fra en konkret medisinskfaglig vurdering. Dette bekreftes i Nakkeprolaps (Rt. 2007 s. 1370). En mann arbeidet på en båt. Under trekking av en kabel falt han fra ca. to meters høyde og ned på et ståldekk. En invalidiserende nakkeprolaps ble påvist drøyt fire år etter arbeidsulykken. Det var uenighet om ulykken hadde forårsaket prolapsen. Under henvisning til de medisinsk sakkyndige, kom retten til at ulykken ikke hadde vært en nødvendig betingelse for skaden. Yrkesskadeforsikreren ble frifunnet. I vurderingen av om «de fire vilkår» kunne anvendes i saken, ordla førstvoterende seg slik:

«Også vår sak gjelder årsaksforhold til en nakkeskade. Det medisinskfaglige materialet som foreligger, viser at vurderingene om årsakssammenheng har klare likhetstrekk med kriteriene i [Nakkesleng I]dommen. Men disse betingelsene er utviklet med sikte på en annen diagnose enn As.» (avsnitt 38, min klammeparentes)

Det ble ikke fremlagt informasjon som viste noen internasjonal konsensus om sammenhengen mellom prolaps og et tidligere traume. Førstvoterende la derfor til grunn at «det i vår sak må skje en vanlig bevisvurdering» (avsnitt 38), se foran om de alminnelige bevisreglene. Selv om retten ikke eksplisitt drøftet alle «de fire vilkår», vektla den flere av vurderingspunktene i den konkrete bevisvurderingen (mer anvendt enn generelt omtalt). Også dette fremgår av avsnitt 38, der retten uttalte at det skal tas hensyn til: [1] «om den aktuelle hendelsen kunne medføre den aktuelle skaden» (sml. skadeevnekriteriet), [2+3] «om As symptomer tyder på sammenheng mellom fallet og prolapsen» (sml. kriteriene om akutt- og brosymptomer), og «om det er andre sannsynlige forklaringer på prolapsen» (sml. forenlighetskriteriet, især underpunkt 3). Parentesene er satt inn av meg og er ment å fremheve at bevisbedømmeren i den konkrete, vanlige bevisvurderingen kan trekke veksler på «de fire vilkår» – tilpasset det aktuelle skadetilfellet.

Nakkeprolaps (Rt. 2007 s. 1370) og en rekke etterfølgende dommer viser at tenkemåten med en trinnvis tilnærming har en plass i bevisvurderingen også utenfor vanlige nakkeslengsaker. Selve innholdet i «kriteriene» må imidlertid tilpasses ut fra den konkrete skadesituasjonens egenart. For eksempel kan man ikke legge til grunn samme akuttsymptomkrav ved milde hjerneskader som ved nakkeslengskader. Ved milde hjerneskader har skadelidte andre symptomer i en akuttfase (først og fremst bevissthetssvekkelser), og en kognitiv svikt blir ofte manifestert først når skadelidte er tilbake i en (tanke)krevende hverdag etter ulykken (f.eks. ifbm. utføring av yrke/skolegang). Også slike innholdsjusteringer av vurderingspunktene må skje i lys av allment akseptert medisinsk viten.

Referanse til videre lesning

Årsakssammenheng og bevis i personskade-erstatningsretten – en populærvitenskapelig fremstilling av generelle regler og de særskilte kriterier for vurdering av nakkeslengskader, Nordisk Forsikringstidsskrift 2020/1.  https://nft.nu/nb/node/2325

Morten Kjelland er dr. juris og professor ved Institutt for offentlig rett ved Universitetet i Oslo