Bestemmelsen regulerer mottakelse av pasienter til undersøkelse eller behandling i helseinstitusjon eller avdeling som i medhold av spesialisthelsetjenesteloven har plikt til å motta pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet. En avdeling kan være en døgn- eller dagavdeling eller en poliklinikk. Bestemmelsen vil også være veiledende for de institusjoner som faller utenfor dens direkte virkeområde, men som likevel yter øyeblikkelig hjelp. Selv om institusjonen eller avdelingen ikke er særskilt utpekt til denne oppgaven, vil helsepersonellet likevel ha plikt til å yte slik hjelp overfor pasienter som er innlagt eller møter opp, jf. helsepersonelloven § 7.

Bestemmelsen gjelder både pasienter som mottas til frivillig og tvungent psykisk helsevern.

Første ledd: Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp inntrer når dette er "påtrengende nødvendig", jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 første og annet ledd. Plikten tar sikte på å fange opp situasjoner som krever livreddende innsats eller innsats for å avverge alvorlig helseskade.

Bestemmelsen omhandler institusjonens/avdelingens ansvar for behandling av pasienten i øyeblikkelig hjelp-tilfeller. Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 tredje ledd at plikten til å yte øyeblikkelig hjelp ikke inntrer hvis institusjonen eller avdelingen vet at nødvendig hjelp vil bli gitt av andre som etter forholdene er nærmere til å yte den i tide. Med begrepet "andre" i psykisk helsevernlovens forstand menes andre institusjoner, avdelinger eller annet behandlingspersonell.

En pasient som har behov for øyeblikkelig hjelp skal uten opphold mottas i institusjon eller avdeling med mottaksplikt for nærmere undersøkelse. Undersøkelsen vil i de fleste tilfeller måtte foretas av lege. Hvorvidt annet personell, for eksempel spesialist i klinisk psykologi, kan foreta undersøkelsen, må avgjøres ut fra vanlige krav til forsvarlighet i den konkrete situasjonen. Det er ikke krav om forutgående henvisning av pasienten. For etablering av tvungent psykisk helsevern stilles det imidlertid krav om forutgående undersøkelse hos lege, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 2.

I øyeblikkelig hjelp-situasjoner hvor det er aktuelt å etablere tvungent psykisk helsevern, kan pasienten mottas på grunnlag av muntlig uttalelse fra lege, under forutsetning av at legeopplysninger vil foreligge skriftlig innen 24 timer etter pasientens ankomst, jf. forskriften § 10 første ledd.

Annet ledd angir nærmere hvilke tilstander som kan gi grunnlag for øyeblikkelig hjelp. Oppregningen i bokstav a) - d) er ikke uttømmende, og utelukker derfor ikke at også andre akutte og alvorlige psykiske tilstander kan kreve øyeblikkelig hjelp.

Bokstav c: Alvorlige intoksikasjoner forutsettes tatt hånd om i somatisk avdeling. Hvis behovet for psykiatrisk behandling fremdeles er akutt etter at medisinsk behandling er ivaretatt vil tilstanden berettige henvisning til øyeblikkelig hjelp etter bokstav a) eller b).

Bokstav d: Psykiske tilstander som krever øyeblikkelig hjelp vil også for barn og unge i de fleste tilfeller falle inn under kriteriene angitt under bokstavene a) - c).

Bokstav d) omhandler særlige forhold som vedrører denne gruppen. Av bestemmelsen følger at barnets eller den unges behov for øyeblikkelig hjelp også må ses i sammenheng med familiesituasjonen og de totale omsorgsmulighetene. Det vil likevel være nødvendig å skille mellom kriser på grunn av omsorgsproblemer eller skjermingsbehov, og psykiatrisk behandlingsbehov. I mange tilfeller må barn og unge tas hånd om av barnevernet for å dekke omsorgs- og behandlingsbehovet. Det avgjørende for om øyeblikkelig hjelp-plikten inntrer etter denne bestemmelsen er at det foreligger en tilstand hos barnet/ungdommen som gjør det absolutt påkrevet med hjelp fra det psykiske helsevernet.

Første ledd: Det stilles formelle, materielle og personellmessige krav til institusjoner som skal ha ansvar for pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern. De strengeste kravene stilles til institusjoner som skal motta pasienter til døgnopphold. Helsedirektoratet treffer vedtak om godkjenning av institusjoner for bruk av tvungent vern. Institusjonenes søknad om godkjenning skal rettes til aktuell statsforvalter, som gir uttalelse til Helsedirektoratet som deretter behandler saken. Helsedirektoratets vedtak kan påklages til Helse- og omsorgsdepartementet.

Godkjenningsordningens viktigste formål er å sikre at pasienter under tvungent psykisk helsevern tilbys behandling under forsvarlige forhold. Det vises til psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 5 hvor det slås fast at vedtak om tvungent psykisk helsevern kun kan treffes og gjennomføres dersom ansvarlig institusjon faglig og materielt er i stand til å tilby vedkommende tilfredsstillende behandling og omsorg.

Det følger av § 3-5 at tvungent psykisk helsevern kan gis med og uten døgnopphold under ansvar av en institusjon som er godkjent for dette formålet. Det angis ikke konkret i lovteksten hvilken type institusjon som kan være ansvarlig. Formålet med ordningen er å skape fleksibilitet i forhold til den enkelte pasients behov. Institusjoner som kan godkjennes vil eksempelvis være psykiatriske sykehus, psykiatriske avdelinger i sykehus, poliklinikker og distriktspsykiatriske sentre.

Tredje ledd: I noen tilfeller vil hensynet til pasientene tilsi at en institusjon bør godkjennes til å være ansvarlig for tvungent psykisk helsevern til tross for at institusjonen ikke innfrir vilkårene i forskriften. Det kan tenkes at institusjonen har tilfredsstillende kompetanse på denne gruppen pasienter, men at institusjonen er gammel og umoderne og at det vil koste uforholdsmessig mye å innfri de materielle kravene. Det kan åpnes for bredere bruk av dispensasjonsadgangen under utbyggings- og omstruktureringsfaser enn i senere faser. Etter tidligere bestemmelse kunne det gis midlertidig godkjenning når "særlige hensyn" tilsa det. Etter nåværende bestemmelse kan godkjenning gis "dersom det er nødvendig for å ivareta et forsvarlig tilbud til pasientene". Med endringen er det tydeliggjort at eksempelvis økonomiske hensyn eller vanskeligheter med å få besatt stillinger i seg selv ikke er tilstrekkelige hensyn. Endringen innebærer således en innsnevring av hensyn til behovet for økt rettssikkerhet samt kravet til forsvarlighet.

For at det skal være aktuelt å gi midlertidig godkjenning ved bemanningsmessige mangler er det naturligvis en forutsetning at dette vurderes som faglig forsvarlig. Ved vurderingen bør det ses hen til hva som er årsaken til mangelen, hva institusjonen gjør for å få ansatt kompetent personell og hva som er den beste løsning for pasientene.

Midlertidig godkjenning er ment å gi mulighet for en forbigående og relativt kortvarig ordning som enten vil munne ut i en permanent godkjenning eller en avvikling/ nedleggelse av tvungent psykisk helsevern ved aktuell institusjon/avdeling.

Finn søknadsskjema for godkjenning av institusjoner for bruk av tvungent psykisk helsevern

Første ledd: Bestemmelsen i første ledd gjelder generelt, men de nærmere vilkårene for godkjenning vil være avhengig av om institusjonen skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold eller uten døgnopphold i institusjon.

Pasienter under tvungent psykisk helsevern har ikke mulighet til å motsette seg oppholdet. Bygningene bør derfor ha så god materiell standard at pasientene ikke påtvinges et opphold under forhold som anses uegnede. For eksempel må lokalene ha tilstrekkelig med lys og ventilasjon. For at kravet til forsvarlighet skal være oppfylt bør det være tilstrekkelig sikring av dører, vinduer, uknuselig glass og innredning som for øvrig tar hensyn til sikkerheten. Det bør også være tilstrekkelig tilgang på lydisolerte kontorer.

Institusjonen må sørge for å innfri kravet om god materiell standard innenfor variasjonene i ulike pasientgruppers behov. Institusjoner der barn legges inn må utstyres og utformes slik at de er tilpasset barns behov, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-6. Institusjonen må også ha rom som er egnet for pasienter med nedsatt funksjonsevne.

Annet ledd: Kravene i annet ledd gjelder særlig for institusjoner som skal motta pasienter til døgnopphold.

Bokstav a): Særlige hensyn taler for at pasienter under tvungent psykisk helsevern som hovedregel skal ha eget rom. For mange pasienter er sykdommen relatert til vanskeligheter med å forholde seg til andre. For noen kan det oppleves vanskelig å bli tvunget til å dele rom med en ukjent person. Institusjoner bør derfor unngå at pasienter som ikke ønsker det må dele rom med andre. Så snart som mulig etter innleggelsen må institusjonen sørge for praktiske løsninger slik at pasienten kan tilbys enerom. Kravet om enerom kan fravikes dersom mangel på slike rom kan føre til at pasienter med akutt behov for hjelp ikke får nødvendig undersøkelse og behandling, for eksempel som følge av overbelegg.

Pasientrom som brukes av pasienter under tvungent psykisk helsevern bør som hovedregel ha eget WC og bad/dusj. Institusjonen bør ha et tilstrekkelig antall slike rom. Hva som regnes som tilstrekkelig antall må vurderes konkret i forhold til ulike pasientgruppers behov, hvor mange pasienter som må dele fasilitetene samt om pasientene vanligvis er innlagt over lengre tid.

Bokstav b): Av hensyn til pasienten og dennes pårørende bør institusjonen ha rikelig med fellesareal, inkludert samtalerom, aktivitetsrom og besøksrom. Lokalene bør være tilrettelagt for at barn av innlagte pasienter kan opprettholde direkte kontakt med foreldrene. For å hindre skader på pasienter og personale må planløsningen være oversiktlig.

Bokstav c): Institusjoner der barn og unge legges inn over lengre tid må ha egnede areal og tilstrekkelig utstyr til undervisning, aktivisering og stimulering av barn på ulike alderstrinn.

Bokstav d): Tilgang til utearealer kan ha stor betydning for den enkelte pasients helse. Institusjonen bør ligge slik til at pasientene ikke må transporteres for å kunne benytte egnede utearealer. Utearealene bør være oversiktlige. Området bør også være tilpasset barn og unges behov for lek og utfoldelse.

Bokstav g): Rom som skal benyttes til isolasjon bør være lydisolert.

Bokstav h): Med tilfredsstillende skjermingsmuligheter legges det til grunn at institusjonen bør ha en egen skjermingsenhet med soverom, bad og oppholdsrom. Enheten/ rommene bør være fysisk separert fra øvrige deler av avdelingen. Skjermingsplasser kan inngå som en del av det ordinære plasstallet. Dette under forutsetning av at den fysiske utformingen av lokalene legger til rette for det og at det er faglig forsvarlig i forhold til pasientsammensetning og institusjonens oppgaver.

Første ledd: I første ledd er det gitt felles bestemmelser for institusjoner som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold. De øvrige leddene stiller opp særskilte personellmessige vilkår for godkjenning av institusjoner som skal motta pasienter til døgnopphold.

Bemanningskravene under bokstav a) – c) innebærer i utgangspunktet at de aktuelle stillingshjemlene må være besatt for at institusjonen skal kunne bli godkjent. Institusjonen må være bemannet slik at det er gode forutsetninger for aktiv behandling. Det stilles derfor krav om at institusjonen skal ha tilsatt personell slik at det er tilstrekkelig tverrfaglig kompetanse. For at vilkåret skal være oppfylt må institusjonen ha tilstrekkelig kompetanse innen medisin/psykiatri, klinisk psykologi, relevante psykoterapiformer og miljøterapi.

Institusjoner som mottar barn og unge må ha en bemanning som i kvalifikasjoner og antall ivaretar denne pasientgruppens behov.

Hva som for øvrig er tilstrekkelig bredde i kompetansen vil avhenge av hvilken pasientgruppe institusjonen har ansvar for. Kravene til forsvarlig bemanning i et sykehus og en poliklinikk vil på denne bakgrunn kunne variere.

Bokstav a): Institusjonen må ha tilsatt psykiater. En psykiater vil kunne være faglig ansvarlig for vedtak etter psykisk helsevernloven, jf. § 1-4, og forskriften § 5.

Bokstav b): Institusjonen må ha tilsatt psykolog som er spesialist i klinisk psykologi. En psykolog som er spesialist i klinisk psykologi og som tilfredsstiller kravene i forskriften § 5 tredje ledd vil kunne være faglig ansvarlig for vedtak etter psykisk helsevernloven, jf. § 1-4.

Bokstav c): Institusjonen må også ha tilsatt annet kvalifisert helsepersonell med tilstrekkelig medisinsk-, psykolog- og sykepleiefaglig kompetanse.  Det kan være lege eller psykolog uten slik spesialisering som nevnt ovenfor, og sykepleiere.

Generelt til første ledd

Det er ikke konkretisert hvor mange spesialister i psykiatri, psykologspesialister og annet personell som må være tilknyttet en enhet som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern. Hva som kreves må avgjøres etter en konkret helhetsvurdering ut fra hensynet til faglig forsvarlighet. I denne vurderingen vil blant annet følgende momenter være relevante:

• Hvorvidt enheten skal anvende tvungent psykisk helsevern med døgn- eller uten døgnopphold.
• Antall pasienter og hva slags diagnosegrupper som er dominerende ved enheten (om det er mye utagering, voldsproblematikk og behov for ulike tvangstiltak).
• Hvorvidt enheten har inngått avtaler med andre enheter om å overføre en pasient dersom det skjer en utvikling hos pasienten som tilsier at det er behov for et høyere omsorgsnivå. Eventuelt om institusjonen/avdelingen har en "back-up"-plan dersom pasienten blir utagerende.

Annet ledd: Virksomheten har ansvar for å utøve forsvarlig praksis, jf. spesialisthelsetjenestelovens § 2-2. Kravet til tilgjengelighet av lege/psykiater må vurderes på bakgrunn av hvilken type institusjon i det psykiske helsevern det gjelder. Hva som vil være forsvarlig i forhold til vaktordning, vil for eksempel være forskjellig for en akuttavdeling på et sykehus og for en åpen post ved et DPS.

Bokstav a): Det kreves en vaktordning som muliggjør at spesialist i psykiatri alltid kan konsulteres per telefon og komme til institusjonen innen rimelig tid. Når det gjelder akuttavdelinger eller avdelinger som innehar en øyeblikkelig-hjelp funksjon, bør vaktordningen påse at spesialist i psykiatri alltid kan konsulteres per telefon og komme til institusjonen innen en time.

Når det gjelder åpne poster på DPS skal psykiater alltid være tilgjengelig for konsultasjon per telefon og kunne komme til institusjonen ved behov, men da innen den tid som anses faglig forsvarlig i henhold til virksomhetens art og pasientpopulasjonen ved avdelingen/institusjonen.

Lege må alltid kunne tilkalles. Det forutsettes at legehjelp kan gis på kort varsel, for eksempel når det er nødvendig å avklare om pasientens psykiske tilstand kan ha sammenheng med somatisk sykdom eller for å vurdere pasientens fysiske skader som følge av selvmordsforsøk, skader som vedkommende har påført seg selv etc.

Ved akuttavdelinger eller avdelinger som innehar en øyeblikkelig-hjelp funksjon bør lege alltid være tilstede og tilgjengelig på kort varsel (5 minutter). Ved åpne poster på DPS må lege kunne tilkalles og være tilstede innen rimelig tid/den tid som anses faglig forsvarlig.

Første ledd: Institusjonen skal organisere virksomheten slik at det til enhver tid er tilstrekkelig personell med vedtakskompetanse.

Å bli utpekt til faglig ansvarlig medfører tildeling av myndighet til å treffe vedtak som er lagt til faglig ansvarlig etter psykisk helsevernloven. Det er viktig at det til enhver tid er klart hvem som har slik kompetanse, og utnevnelser bør derfor være skriftlige.

Annet og tredje ledd: Faglig ansvarlig kan være faglig ansvarlig både for pasienter som er voksne og for barn/ungdom, uavhengig av spesialitet og praksis.

Det er et krav om at psykolog skal ha minst to års relevant erfaring fra institusjon som er godkjent for å ha ansvar for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Det er ikke et krav i forskriften at avdelingen skal ha ansvar for tvungent vern med døgnopphold, slik at to års praksis ved en avdeling som er godkjent for tvang uten døgnopphold er tilstrekkelig.

Femte ledd: Bestemmelsen fastsetter at Helsedirektoratet kan dispensere fra kravene i andre og tredje ledd når særlige hensyn tilsier det. Dette kan for eksempel være ved forbigående mangel på kvalifisert personell. Bestemmelsens andre punktum fastsetter at Helsedirektoratet kan delegere sin myndighet til å gi slik dispensasjon. Myndigheten til å dispensere fra psykisk helsevernforskriften § 5 er delegert til statsforvalterne, se brev (PDF, oppdatert 2022). Vedtak om dispensasjon kan påklages til Helsedirektoratet som overordnet organ, jf. forvaltningsloven § 28.

Leger under spesialistutdanning bør ikke ha mer enn to år igjen av utdannelsen dersom slik dispensasjon skal gis. Vedkommende bør også ha arbeidet med tvungent psykisk helsevern.

En søknad om dispensasjon må inneholde opplysninger om årsaken til behovet for dispensasjon og kvalifikasjonene til de(n) søknaden gjelder.

Dispensasjon fra bestemmelsen gis for en tidsbegrenset periode, og ikke for mer enn ett år av gangen. I denne perioden må institusjonen/avdelingen arbeide med å få på plass nødvendig kompetent personell til å kunne fatte vedtak i tråd med psykisk helsevernforskriftens krav. Hvis forholdene endrer seg slik at dispensasjon ikke lenger er nødvendig må statsforvalteren informeres om dette.

Dersom vilkårene fortsatt ikke er oppfylt når vedtakets gyldighet utgår må det søkes om fornyet dispensasjon. Slik søknad sendes i god tid før vedtaket utløper.

Institusjonen har plikt til å veilede pasient, pårørende og offentlig myndighet om deres rettigheter etter psykisk helsevernloven, pasient- og brukerrettighetsloven og forvaltningsloven. Plikten fremgår også av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3, forvaltningsloven § 11 og i de enkelte bestemmelser om vedtak etter psykisk helsevernloven.

Veiledningsplikten vil særlig være aktuell i forbindelse med vedtak etter psykisk helsevernloven, og omfatte forhåndsvarsling, informasjon om vedtak, opplysning om klagerett, frister osv. Innholdet i bestemmelsen suppleres av bestemmelsene i psykisk helsevernlovens og psykisk helsevernforskriftens enkelte bestemmelser. Se blant annet § 10 tredje ledd, 12 annet ledd, 27 andre ledd, 28 og 29. Se for øvrig loven § 1-5 og § 1-6.

Første ledd: Offentlig myndigheter har plikt til å bidra til at personer som antas å fylle vilkårene for tvungent psykisk helsevern og som ikke selv søker behandling, blir undersøkt av lege. Om nødvendig skal offentlig myndighet begjære tvungen undersøkelse, tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Offentlig myndighet har som begjærende instans klagerett på vedtak om etablering, ikke-etablering og opphør av vedtak om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern, og dermed også en rett til informasjon om slike vedtak, se kommentaren til forskriftens § 10.

Bestemmelsen utdyper lovens § 1-3 med hensyn til hvilken offentlig myndighet som vil være rette vedkommende til å fremme en begjæring. Det fremkommer av § 7 første ledd bokstav e) at ansvarlig fengselsmyndighet kan fremsette begjæring når pasienten er innsatt i anstalt under kriminalomsorgen. Helsedirektoratet vurderer at ordlyden og forarbeidene tilsier at friomsorgen ikke kan fremsette begjæring. Se Helsedirektoratets brev av 24. november 2022 (jnr. 22/45767).

Annet ledd: Hvilken offentlig myndighet som vil være rett instans vil være avhengig av den konkrete situasjonen. Det forutsettes i alle tilfeller at vedkommende myndighet har kjennskap til den antatt syke. Dette er viktig for at ordningen skal ha ønsket rettssikkerhetsmessig verdi. Hvem hos den offentlige instans som er tillagt myndigheten vil reguleres av instansens egne instrukser.

Begjæringsadgangen knytter seg til etableringen av tvungen observasjon eller tvungent vern, jf. forskriften § 7 tredje ledd bokstav d) som krever om at begjæringen skal mottas av institusjonen senest samtidig med pasienten. Offentlig myndighet kan altså ikke på et senere tidspunkt fremsette begjæring i den hensikt å få rett til informasjon om vedtak og å få klageadgang.

Se også Helsedirektoratets fortolkning Begjæring fra politiet med klagerett og adgangen til å begrense misbruk av nødnummer (PDF).

Kommunelegens beslutning om ikke å fatte vedtak om tvungen legeundersøkelse kan ikke påklages. Heller ikke henvisende leges/den eksterne legens beslutning om ikke å henvise til tvungen observasjon/tvungent psykisk helsevern kan påklages. Dersom nærmeste pårørende eller offentlig myndighet er uenige i slike beslutninger og fortsatt mener det er behov for tvungen legeundersøkelse/tvungent vern, må de eventuelt begjære dette på nytt.

Det følger av psykisk helsevernloven § 3-1 at tvungent psykisk helsevern ikke kan etableres uten at en lege personlig har undersøkt pasienten. Legeundersøkelse kan komme i stand ved at han eller hun selv oppsøker lege, eller ved at vedkommende bringes til lege f.eks. av sine pårørende eller andre. Legeundersøkelse kan også komme i stand ved at kommunelegen har truffet vedtak om tvungen legeundersøkelse.

Formålet med legeundersøkelsen er å bringe på det rene om lovens vilkår for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Hvis legen etter undersøkelsen konkluderer med at det er grunnlag for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, skal vedkommende gi en skriftlig uttalelse om dette.

Undersøkende lege må presisere om det henvises til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Det kan imidlertid være vanskelig for legen etter en relativt kortvarig undersøkelse å være sikker på hva som er riktig alternativ. Dersom legen er i tvil om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er til stede, men likevel finner det overveiende sannsynlig (sannsynlighetsovervekt) at pasienten fyller vilkårene, vil det riktige være å henvise til tvungen observasjon. Hvis legen derimot kjenner til pasienten fra tidligere konsultasjon, og symptomer på alvorlig sinnslidelse er tydelige, vil det (når også øvrige vilkår etter lovens § 3-3 nr.3 vurderes oppfylt) være riktig å henvise til etablering av tvungent vern. Den faglige ansvarlige legen ved innleggelsesinstitusjonen er imidlertid ikke er bundet av den undersøkende legens konklusjon.

Første ledd: Første ledd inneholder en oppregning av hvilke opplysninger som alltid skal fremgå av legeuttalelsen. I tråd med generelle krav til dokumentasjon, skal legen nedtegne sine observasjoner, funn og tiltak uavhengig av utfallet av undersøkelsen. Det vises til helsepersonelloven kapittel 8.

Annet ledd: Bestemmelsen fastsetter at uttalelsen skal sendes/følge med til institusjonen hvor vernet søkes etablert.

Annet ledd: Selv om bestemmelsen gir kommunelegen mulighet til å utstyre annen lege eller klinisk psykolog med vedtaksmyndighet i sitt fravær, vil kommunelegen ha ansvar for at myndigheten utøves forsvarlig. Delegasjon etter denne bestemmelsen bør derfor primært skje til kommunalt ansatt lege eller klinisk psykolog så sant dette er praktisk mulig og hensiktsmessig. Med avtale siktes det her til fastlegeavtale eller annen driftsavtale, for eksempel kommunal eller interkommunal legevaktavtale. Det vises for øvrig også til helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 3.

Bestemmelsen gir adgang til å delegere myndigheten til kommunal legevakt. Det kreves ikke angivelse ved navn av den enkelte lege som skal fatte vedtak når legen inngår i vaktberedskap. Det vil i disse tilfellene være tilstrekkelig å spesifisere delegasjonen til vakthavende lege ved legevakten.

Tredje ledd: Vedtak om tvungen legeundersøkelse og gjennomføring av undersøkelsen skal så langt mulig utføres av to forskjellige leger. Ved enkelte legevakter er imidlertid situasjonen slik at det kun er en lege på vakt. I disse tilfellene må vedtak om tvungen legeundersøkelse og gjennomføringen av legeundersøkelsen utføres av samme lege.

Første ledd: Bestemmelsen er en konkretisering av forvaltningslovens krav om forsvarlig utredning, jf. forvaltningsloven § 17. Faglig ansvarlig skal kontrollere at det foreligger skriftlig uttalelse fra  ekstern lege. Faglig ansvarlig bør også vurdere om eventuell begjæring fra offentlig myndighet er fremsatt av korrekt instans.

Bestemmelsen fastsetter at legeuttalelse ikke skal være eldre enn 10 dager før vedtak treffes. På grunn av at pasientens tilstand og situasjon kan ha endret seg, er det viktig at legeuttalelsen ikke ligger for langt tilbake i tid. Dette gjelder også en eventuell begjæring, selv om det ikke gjelder et absolutt tidskrav for denne.

I enkelte tilfeller vil den eksterne legen vurdere at vilkårene for tvungent vern er oppfylt, mens sykehuset ikke finner vilkårene oppfylt. I slike tilfeller er det ikke påkrevd å innhente ny uttalelse fra ekstern lege dersom det på ny blir aktuelt med tvangsinnleggelse innenfor 10 dagers perioden.

Som hovedregel bør legeuttalelsen og eventuell begjæring foreligge samtidig med at pasienten ankommer institusjonen. Dette må ses i sammenheng med at faglig ansvarlig skal treffe vedtak innen 24 timer, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 a annet ledd og forskriften § 10 annet ledd, og at legeuttalelsen og eventuell begjæring er en viktig forutsetning for at faglig ansvarlig kan foreta en forsvarlig vurdering.

Bestemmelsen gjør unntak fra hovedregelen om samtidighet i øyeblikkelig hjelp-tilfeller. Uttalelsen fra legen kan da gis muntlig. Skriftlige dokumenter må foreligge innen 24 timer, som er fristen faglig ansvarlig har for å treffe vedtak, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 a annet ledd.

Tredje ledd: Underretning om vedtaket skal gis både til pasienten, til pasientens nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 første ledd bokstav b), og til eventuell begjærende instans. Nærmeste pårørende og eventuelt begjærende instans har selvstendig klagerett på vedtaket, og skal gis informasjon som er nødvendig for å kunne klage, uavhengig av pasientens samtykke. Dette vil si informasjon om at vedtak er fattet og begrunnelsen for dette. Det skal videre gis opplysninger om klageadgang, klagefrist, klageinstans og nærmere fremgangsmåte ved klage. Slik informasjon skal gis så snart som mulig, og skal som hovedregel gis skriftlig. I praksis vil det gis kopi av vedtaksskjema – dersom begrunnelsen ike fremgår av dette, må det også vedlegges journalnotat med begrunnelsen.

Det kan unntaksvis unnlates å gi en pasient eller pårørende innsyn i begrunnelsen eller deler av den dersom det av hensyn til vedkommendes helse eller personer som står ham nær, må anse utilrådelig at han får kjennskap til (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 tredje ledd). Dette hindrer ikke at opplysningenekan gis til en representant for vedkommende, typisk advokat, jf. forvaltningsloven § 24 tredje ledd jf. § 19 første ledd bokstav d.

Fjerde ledd: Underlagsdokumentene som kontrollkommisjonen skal ha kopi av vil være henvisning og eventuell begjæring om tvungen observasjon eller tvungent vern, vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern (eventuelt avslag) og journalnotater med begrunnelse for vedtaket, dersom begrunnelsen ikke fremgår av selve vedtaket. Dette gjelder også dersom pasienten overføres fra tvungen observasjon til tvungent psykisk helsevern. Det vises til loven § 3-8 første ledd (kontrollkommisjonenes dokumentkontroll).

Se kommentarene til lovens § 3-5 tredje ledd.

Første ledd: Det er et vilkår for etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon at dette er til det beste for pasienten. Tiltaket kan ikke iverksettes eller opprettholdes overfor pasienter som har behov for opphold og tilbakeholdelse på institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold. Det er ikke anledning til å plassere pasienter med slikt behov utenfor godkjent institusjon av ressurshensyn.

Hva som er det beste for den enkelte pasient vil bero på en helhetsvurdering der en rekke forhold må tas i betraktning og veies mot hverandre. Forskriften gir enkelte føringer i forhold til hvilken vekt de ulike momentene skal tillegges. Det skal særlig legges vekt på pasientens ønske. Det vil likevel kunne tenkes tilfeller hvor tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon vil være det beste for pasienten selv om det er mot vedkommendes vilje. Pasientens ønske må alltid vurderes i sammenheng med andre forhold som inngår i et helhetlig behandlingsperspektiv. Vurderingen bør foretas i samråd med andre som er involvert i behandlingen av pasienten. Videre må det tas hensyn til pasientens barn og andre pårørende. Det bør tas hensyn til hvor alvorlig pasientens tilstand er og hvor belastende det kan være for familie å leve sammen med den som er syk. Etablering av tvungent psykisk helsevern mens pasienten bor hjemme hos pårørende kan vanskelig tenkes dersom pårørende motsetter seg dette. Se også kommentarene til fjerde ledd vedrørende betydningen av pasientens bosituasjon der pasienten ikke disponerer egen eid eller leid bolig.

Annet ledd: Annet ledd bokstav a) og b) oppstiller alternative tilleggsvilkår for å etablere tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Vilkårene utelukker at denne formen for vern kan velges hvor institusjonen ikke på forhånd har kjennskap til pasienten og hvor det er tvil knyttet til pasientens symptomer, diagnose og behandlingsopplegg.

Bokstav a): For at tvungent psykisk helsevern skal kunne etableres uten direkte tilknytning til opphold i institusjon stilles det krav om at pasienten må ha en kjent sykdomshistorie samt at institusjonen på forhånd har kunnskap om pasientens symptomer og sykdomsforløp. Dette betyr ikke at helsepersonell ved institusjonen nødvendigvis må ha hatt personlig kontakt med pasienten tidligere. Det forutsettes at tilgjengelig og oppdatert journal kan gi nødvendig informasjon om pasienten.

Bokstav b): Pasienten må legges inn i institusjon før det etableres tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon, hvis undersøkelsen som skal foretas før det iverksettes behandling uten eget samtykke, gjør slikt opphold nødvendig, jf. kravet om tilstrekkelig undersøkelse i psykisk helsevernloven § 4-4 fjerde ledd og forskriften § 20.

Tredje ledd: Pasienten kan kun pålegges å møte til behandling i det psykiske helsevernet. Behandling uten eget samtykke kan ikke gjennomføres i pasientens hjem med mindre pasienten ønsker det, se forskriften § 22 annet ledd.

Denne begrensningen gjelder ikke fullt ut hvor pasienten har frivillig opphold ved institusjon godkjent for tvungent vern med og/eller uten døgnopphold. Gjennomføringstiltak etter lovens kapittel 4 vil som utgangspunkt kunne anvendes overfor pasienter under tvungent vern uten døgnopphold som har frivillig opphold på institusjon i det psykiske helsevernet. Innskrenking i forbindelse med omverdenen (§ 4-5 annet ledd) kommer imidlertid ikke til anvendelse da bestemmelsen forutsetter at pasienten er underlagt tvungent vern med døgnopphold. Tvangsmidler (§ 4-8) kan som hovedregel kun benyttes ved institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold, jf. forskriften § 24 første ledd, men i bestemmelsens annet ledd er det gjort unntak ved akutte situasjoner.

Fjerde ledd: Tvungen observasjon/ tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold er ikke en aktuell tvangsform dersom pasienten er bostedsløs. I disse tilfellene vil ikke tvang uten døgnopphold være et bedre alternativ enn døgnopphold.

Lovverket definerer ikke bostedsløs, men NIBRs (By- og regionsforskningsinstituttet) definisjon kan gi veiledning til forståelsen av begrepet og til helhetsvurderingen etter § 11 første ledd. En person regnes som bostedsløs dersom vedkommende ikke disponerer egen eid eller leid bolig, men er henvist til tilfeldige eller midlertidige botilbud, oppholder seg midlertidig hos nær slektning, venner eller kjente, personer som befinner seg under kriminalomsorgen eller i institusjon og skal løslates eller utskrives innen to måneder og ikke har bolig. Som bostedsløs regnes også en person som er uten ordnet oppholdssted kommende natt.

Midlertidige botilbud vil typisk være pensjonat, hospits eller annet midlertidig husvære. Dette er husvære som er ment å være av kortvarig karakter, og helst ikke lengre enn tre måneder. I helhetsvurderingen som skal foretas om tvang uten døgn eller med døgn er best for pasienten, jf. første ledd, vil pasientens bosituasjon sammen med øvrige momenter være et relevant hensyn. Botilbud av kort karakter vil kunne medføre en ustabil bosituasjon, som er uheldig for personer som er underlagt tvunget psykisk helsevern og i en sårbar situasjon som følge av den psykiske helsetilstanden. I ytterste konsekvens vil pasienten måtte flytte fra ulike midlertidige botilbud flere ganger, men også overføres tilbake til institusjon igjen dersom det ikke er mulig å skaffe et botilbud.

Direktoratet mener derfor at det som hovedregel ikke kan etableres tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold, dersom pasienten kun kan tilbys midlertidige botilbud som hospits. I helhetsvurderingen skal det imidlertid også særlig legges vekt på pasientens ønsker; det kan tenkes unntakstilfeller der pasienter selv ønsker å bo ved midlertidige botilbud, framfor å være innlagt på institusjon. Pasientens ønsker bør vektlegges, men må alltid ses i sammenheng med andre forhold som inngår i et helhetlig behandlingsperspektiv.

Se også Helsedirektoratets fortolkninger 10/2219 og 16/4634.

Første ledd: Bestemmelsen omhandler overføring i to forskjellige sammenhenger - overføringer mellom forskjellige institusjoner og overføringer til annen tvangsform. Med overføring til annen tvangsform menes overføring fra tvang med opphold i døgninstitusjon til tvang uten døgnopphold eller omvendt, jf. loven § 3-5 første og tredje ledd.

Bestemmelsen fastslår at det skal treffes særskilt vedtak ved overføringer. Vedtak om overføring treffes av faglig ansvarlig.

Overføringer mellom avdelinger innen samme institusjon faller utenfor denne bestemmelsen. Hvorvidt man har med to ulike døgninstitusjoner eller to avdelinger i samme institusjon å gjøre må vurderes konkret. Det at avdelingene inngår i én organisatorisk enhet er ikke avgjørende. Det avgjørende må være hvilken betydning overføring vil få for pasienten med hensyn til oppbrudd fra vante omgivelser, skifte av behandlingsmiljø, nærhet til familie mv. En avdeling vil etter forholdene kunne anses som en egen døgninstitusjon etter bestemmelsen her dersom den er geografisk atskilt eller fremtrer som en driftsmessig selvstendighet enhet.

Kontrollkommisjonen i avgivende institusjon kan vurdere om det er nødvendig å treffe § 4-10 vedtak eller ikke.

I tvilstilfeller er det statsforvalteren som avgjør om en overføring omfattes av bestemmelsen. 

I de tilfeller statsforvalteren avgjør at det må fattes overføringsvedtak vil pasienten ha klageadgang på institusjonens overføringsvedtak til kontrollkommisjonen. I de tilfeller hvor statsforvalteren avgjør at det ikke skal fattes overføringsvedtak, har ikke pasienten slik klageadgang. 

Bestemmelsen understreker at institusjonen fortløpende skal ha fokus på arbeidet med pasientens individuelle plan, jf. lovens § 4-1. Se for øvrig kommentarer til lovens § 4-9.

Tvungent psykisk helsevern opphører ett år etter at det ble etablert med mindre kontrollkommisjonen samtykker til forlengelse av vernet.

Dersom institusjonen etter kontrollundersøkelse mener at pasienten fortsatt bør være under tvungent vern, må den fremme begjæring om dette. Slik begjæring skal være kontrollkommisjonen i hende senest fire uker før vernet opphører. Fristen skal sikre at kommisjonen har tilstrekkelig tid til å behandle saken.

Annet ledd: Tiltak etter dette kapittelet vil kunne innebære en innskrenking i pasientens rett til innflytelse. Bestemmelsen presiserer at pasienten likevel skal gis så stor innflytelse som mulig. Det vises til pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Om pasienten er uenig i behovet for tiltakene, vil vedkommende likevel kunne mene noe om for eksempel formen for tiltak, og dette bør man så langt det er mulig ta hensyn til. Det skal tas hensyn til hvor og hvordan pasienten ønsker at tiltaket skal gjennomføres. Bestemmelsen understreker at det er pasienten og dennes behov som skal stå i sentrum. Ved valg av tvangsmiddel skal det for eksempel legges vekt på hvilken type tvangsmiddel pasienten opplever som minst inngripende. I den grad det er forsvarlig, bør det også tas hensyn til pasientens ønsker om personalet skal være tilstede eller ikke.

Opplysninger om pasientens syn på ulike tiltak bør nedtegnes i journalen og eventuelt i individuell plan/kriseplan.

Det skal fortløpende forsøkes å etablere frivillig samarbeid med pasienten, både forut for vedtaket og under gjennomføringen.

Første ledd: Skjerming av behandlingsmessige hensyn kan være nødvendig for eksempel for å begrense pasientens sanseinntrykk. Skjerming kan også brukes forebyggende dersom pasienten utviser tiltagende uro eller angst, og tiltaket vurderes å kunne motvirke forverring av pasientens tilstand. Tilfeller hvor pasientens psykiske tilstand kan gjøre skjerming påkrevd kan, i tillegg til sterk uro, blant annet omfatte tilfeller hvor vedkommende er kataton. Det er ikke tilstrekkelig at pasienten lider av en uro som må anses vanlig ved etablering av tvungent psykisk helsevern. Hvorvidt pasienten utviser tilstrekkelig sterk uro må avgjøres etter en konkret faglig vurdering.

Annet ledd: Skjerming av hensyn til andre pasienter kan for eksempel være nødvendig når en svært dårlig pasient utviser ukritisk og støyende atferd. Skjerming av hensyn til andre pasienter kan også ha et fare- eller skadeavvergende formål. Dette kan særlig være tilfelle hvor pasienten utagerer i miljøet ved avdelingen. Utagering kan kun begrunne skjerming dersom denne er av et slikt omfang at den er svært forstyrrende, plagsom eller uheldig for de andre pasientene. Utageringen må være av kvalifisert art, men det kreves ikke at pasienten utgjør en fare. Bruk av skjerming vil i slike situasjoner kunne forhindre at bruk av tvangsmidler blir nødvendig, jf. lovens § 4-8.

Skjerming vil være et mindre inngripende tiltak enn for eksempel isolasjon. Det forutsettes derfor at det skal vurderes om skjerming vil være tilstrekkelig i en konkret situasjon, også i situasjoner med et visst element av fare. Sentrale momenter for om tiltaket anses som skjerming eller isolasjon vil være bakgrunnen for tiltaket og hvilket innhold det har. Som eksempel nevnes at en pasient utviser utagerende og aggressiv oppførsel i fellesarealet, og at en pleier leder pasienten til dennes rom i den hensikt å skjerme andre pasienter og å hindre at situasjonen utarter seg, samt å få roet ned pasienten. Hvis dette tiltaket viser seg tilstrekkelig i den konkrete situasjonen, må det regnes som skjerming. Er pasienten derimot så utagerende at det er behov for å ha stengt dør mellom pasient og helsepersonell må tiltaket regnes som isolasjon, jf. lovens § 4-8, se kommentaren til denne paragrafen vedrørende grenseoppgang mellom skjerming og isolasjon. Dette gjelder også i tilfeller der situasjonen tilspisser seg etter at pasienten er ledet til rommet for skjerming.

Skjerming kan ikke settes i verk av hensyn til personal/bemanningssituasjon.

I lovens § 4-3 annet ledd andre punktum fremgår det at dersom pasienten overføres til skjermet enhet eller liknende som innebærer en betydelig endring av vedkommendes omgivelser eller bevegelsesfrihet, skal det treffes vedtak dersom skjerming opprettholdes ut over 12 timer.

Med «skjermet enhet eller lignende» menes lokale som er atskilt fra fellesarealer og pasientrom i avdelingen. Bestemmelsen gir for øvrig anvisning på vurderingstema her.

Første og annet ledd: Skjerming innebærer at pasienten ikke får ta del i aktivitetene i fellesmiljøet på vanlig måte, og at han eller hun får begrenset bevegelsesfrihet og selvbestemmelsesrett. Tiltaket kan også innebære restriksjoner for eksempel ved begrensning av tilgang til bestemte ting eller utgangsmulighet. Innskrenkning i pasientens forbindelse med omverdenen forutsetter imidlertid at det treffes eget vedtak om dette, jf. fjerde ledd.

Kontinuerlig observasjon - at helsepersonell ved institusjonen til enhver tid har visuell kontakt med pasienten - vil ikke i seg selv anses som skjerming. Kontinuerlig observasjon innebærer normalt ikke at pasienten gis restriksjoner på hvor vedkommende kan oppholde seg. Pasienten kan bevege seg fritt også blant andre pasienter og helsepersonell, og tiltaket faller derfor i utgangspunktet ikke inn under definisjonen av skjerming.

At pasienten ved skjerming kan "henvises til eget rom" skal ikke tolkes slik at det regnes som skjerming dersom helsepersonell ber en pasient om å gå til rommet sitt. Derimot vil det være skjerming dersom pasienten etter anmodningen motsetter seg å gå på rommet, men likevel pålegges å gjøre det.

Det er ikke adgang til å låse døren til rommet der pasienten befinner seg eller på annen måte holde døren fysisk stengt, for eksempel ved fysisk makt eller ved hjelp av en kloss eller lignende. Det er imidlertid anledning for helsepersonell som er inne i rommet med pasienten å hindre pasienten i å ta seg ut av døren, for eksempel ved at helsepersonellet stiller seg slik at de blokkerer/stenger utgangen.

Det er det adgang til fysisk å lede pasienten dit skjermingen skal gjennomføres. En rent språklig forståelse av uttrykket "fysisk ledes" tilsier at helsepersonell for eksempel må kunne snu rundt, leie eller legge armen rundt pasienten for å få vedkommende med til skjermingsrom. Forarbeidene til bestemmelsen (forarbeidene til § 7 i den tidligere forskriften om bruk av skjerming i institusjoner i det psykiske helsevernet (FOR‐2006‐12‐15‐1423)) indikerer at det i noen grad er adgang til å anvende fysisk makt i  ledingen. I mangel av ytterligere utdyping i forskriftstekst, er det etter direktoratets syn naturlig å se hen til forståelsen av begrepet "kortvarig fastholding" i phvl. § 4‐8 og den "nedre grensen" for at holding skal bli å anse som et tvangsmiddel. Det som er mindre enn eller under grensen for kortvarig fastholding som tvangsmiddel, må være lovlig "fysisk leding" til skjermingsrom. Se kommentarene til phvl. § 4‐8 vedrørende hva som anses som kortvarig fastholding som henholdsvis er over og under grensen for hva som anses som tvang. For å anvende tvangsmidler som faller inn under phvl. § 4-8, må vilkårene i  phvl. § 4-8 være oppfylt.

Ved skjerming på egen enhet er det adgang til å holde døren ut mot øvrige lokaler stengt. Dette må imidlertid praktiseres slik at pasienter under frivillig psykisk helsevern opplever at de har mulighet til å be seg utskrevet og forlate institusjonen.

Tredje ledd: Hvorvidt og i hvilken grad helsepersonell skal være tilstede avgjøres etter en faglig vurdering. Dersom pasienten ikke ønsker tilstedeværelse, skal dette respekteres i den grad det er forsvarlig og tilstedeværelse ikke er nødvendig av behandlingsmessige hensyn. 

Det vises til forskriften § 15 og kommentarene til denne. Pasienten skal så langt mulig tas med på råd og gis innflytelse over innholdet i behandlingen. Så langt det er forsvarlig må pasientens ønske om å avstå fra eller avslutte medikamentell behandling respekteres. Pasienten må gis mulighet til å treffe et selvstendig og informert valg om behandling, basert på god og tilpasset informasjon om ulike behandlingsalternativer.

Første ledd oppstiller krav til undersøkelse ved behandling med legemiddel. For det første kreves det at faglig ansvarlig selv har undersøkt pasienten i løpet av de siste 48 timer.

Annet ledd gjelder også behandling med legemidler og oppstiller krav om at undersøkelsestiden skal være minimum fem døgn. Bestemmelsen er identisk med lovens § 4-4 femte ledd, og det vises til kommentarene til denne bestemmelsen.

Tredje ledd: Bestemmelsen presiserer kravet om legeundersøkelse ved vedtak om tvangsernæring. Legeundersøkelsen må foretas i direkte tilknytning til at slikt vedtak treffes. I tilfeller hvor faglig ansvarlig er lege, kan vedkommende selv forestå undersøkelsen.

Fjerde ledd: Det kreves at institusjonen gjennom hele undersøkelsesperioden søker å oppnå pasientens tillit og få pasientens samtykke slik at vedtak blir unødvendig. Det vises for øvrig til forskriften § 15 og kommentaren til denne.

Femte ledd første punktum: Undersøkelsen skal alltid foregå i institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern. Tvungent psykisk helsevern kan gis ved midlertidig døgnopphold i institusjon som ikke er godkjent for dette formålet dersom det er nødvendig for å sikre at pasienten kan få forsvarlig helsehjelp, jf. loven § 3-5 annet ledd. Dette vil typisk være aktuelt ved ernæringstilførsel uten eget samtykke. Forutgående undersøkelse kan da utføres i institusjon som ikke er godkjent for tvungent psykisk helsevern.

Femte ledd annet punktum: Fra kravet om at undersøkelse må skje ved døgnopphold før legemiddelbehandling gjør bestemmelsen unntak dersom institusjonen har inngående kjennskap til og erfaring med pasienten og pasientens situasjon, og til pasientens tidligere erfaringer med tilsvarende eller liknende medikasjon og virkningen av denne for den aktuelle pasienten. Dette er aktuelt dersom pasienten har hatt opphold på institusjonen tidligere eller vært behandlet med medisiner, men så sluttet å ta disse. Hovedkravet om tilstrekkelig undersøkelse gjelder like fullt. Unntaket gjelder ikke dersom pasienten har liten tidligere erfaring med legemidler.

Bestemmelsen inneholder krav til vedtak om tvungen behandling, og supplerer bestemmelsen om krav til vedtaket i lovens § 4-4 a.

Første ledd: Vedtak om behandling uten eget samtykke kan omfatte flere behandlingsformer. Det gjøres imidlertid unntak for behandling med legemidler, som alltid skal fattes som separat vedtak.

Annet ledd første punktum: Vedtaket skal være tidsbegrenset. Behandling uten eget samtykke kan kun vedtas for inntil tre uker om gangen, så fremt det ikke gjelder behandling med legemidler. Ved behandling med legemidler kan varigheten settes til inntil tre måneder. Varigheten regnes fra det tidspunktet vedtaket ble fattet.

Når henholdsvis tre uker/tre måneder har gått, opphører vedtaket. Behandlingen kan da kun fortsette dersom pasienten samtykker til dette eller dersom det treffes nytt vedtak. Dette betyr for eksempel at et vedtak om tvungen behandling med legemidler som er fattet 1. januar 2022, varer til og med 31. mars 2022.

I enkelte tilfeller ser man at institusjonen fatter nytt vedtak om behandling uten eget samtykke før vedtaksperioden for forrige vedtak er utløpt. Når det treffes nytt vedtak anses det forrige vedtaket som bortfalt, og det nye vedtaket trer inn i stedet.

Annet ledd annet punktum: Det skal fremgå av vedtaket at den personlige undersøkelsen av pasienten, er gjort i henhold til kravene i forskriften § 20.

Tredje ledd: Begrunnelsen for at det skal gå 48 timer fra pasienten er underrettet om vedtaket til behandling starter, er at pasienten skal ha anledning til å vurdere om han eller hun vil klage på vedtaket. Klage i løpet av disse 48 timene har oppsettende virkning, jf. forskriften § 28 tredje ledd.

Annet punktum gjør unntak fra kravet om 48 timers ventetid dersom tungtveiende behandlingsmessige grunner tilsier at behandling må starte tidligere. Dette kan for eksempel være tilfelle dersom man ved utsettelse risikerer at pasientens tilstand blir vesentlig forverret eller det er overhengende fare for at sjansen til vellykket behandling forspilles. Det er faglig ansvarlig som vurderer om det er uforsvarlig å vente med å iverksette behandlingen.

48 timers-regelen i tredje ledd gjelder også i tilfeller der det fattes nytt vedtak som følger umiddelbart etter tidligere vedtak.

Gitt følgende forutsetninger bortfaller imidlertid hensikten med 48 timers fristen, og behandlingen kan fortsette/iverksettes uten et 48 timers opphold:

• Vedtaket er et påfølgende vedtak om behandling uten eget samtykke, med samme legemiddel og dose ("kant i kant" med det forrige vedtaket)
• Pasienten behandles daglig med antipsykotika i tablettform
• Et opphold fra behandlingen på to døgn vurderes som medisinskfaglig uheldig
• Pasienten er allerede godt kjent med legemiddelet og dets virkning
• Klageberettigede har gitt klart uttrykk for at vedtaket ikke vil bli påklaget. Dette må framgå av vedtaket.

Dersom et vedtak unntaksvis omfatter behandling med både depotinjeksjoner og tabletter, kan det  på ovennevnte forutsetninger gis unntak fra den delen av vedtaket som omfatter tabletter, men ikke den delen som omfatter depotinjeksjoner.

Når det treffes et slikt påfølgende vedtak om behandling uten eget samtykke, anses det tidligere vedtaket som bortfalt. Pasienten kan derfor ikke behandles på grunnlag av det forrige vedtaket i det nye vedtakets ventetid på 48 timer, eller når klage på det nye vedtaket gis oppsettende virkning, jf. Helsedirektoratets rundskriv om statsforvalternes behandling av klager over vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4.

Første ledd: Med uttrykket «ikke er mulig» menes blant annet det ikke er mulig å få pasienten til å forstå behovet for medisinering.

Med begrepet "akutte sinnslidelser" sikter vanligvis til et spekter av akutte og forbigående psykosetilstandene som er utløst av en skadelig påvirkning av hjernen, for eksempel på grunn av en alvorlig infeksjonssykdom, et rusmiddel eller alkoholabstinens, eller av sterke ytre påkjenninger. Dette er tilstander som gjerne oppstår plutselig og går raskt over når effekten av den skadelige påvirkningen avtar. Det er vanskelig å gi et nærmere estimat for hvor lenge en psykosetilstand må vare før den ikke lenger kan anses som akutt. Det bør imidlertid ses hen til at pasienter som hovedregel skal observeres og forsøkes hjulpet i minst fem døgn fra etablering av tvungent psykisk helsevern etter phvl. § 3-3 (observasjonstid etter phvl. § 3-2 regnes ikke med, se kommentarene til phvl. § 4-4 femte ledd), før det ev. fattes vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke, jf. phvl. § 4-4 femte ledd. I denne tiden skal man gjøre observasjoner og utredninger for å vurdere om det foreligger en forbigående psykosetilstand eller en psykoselidelse. En del akutte tilstander vil også vedvare ut over observasjonstiden.

Der det er foretatt en utredning og hvor man har vurdert at det foreligger en psykoselidelse, er det ikke snakke om en akutt sinnslidelse hvis det oppstår en akutt psykoseepisode. En lidelse med hyppige tilbakefall vil altså normalt ikke regnes som en akutt sinnslidelse etter forskriften. Dette innebærer at tradisjonelle funksjonelle psykoser som schizofreni og psykoser utløst av maniske-depressiv sinnslidelser ikke omfattes.

Forbudet mot depotinjeksjoner ved akutte lidelser antas ikke å ramme medikamenter med relativt begrenset depoteffekt (opp til to-tre dager).

Annet ledd: Behandling skal skje ved institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern. Dette gjelder også pasienter som er under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.

Imidlertid åpner annet ledd for behandling med legemidler utenfor institusjon, for eksempel i pasientens hjem ved at kommunens hjemmesykepleie sørger for at pasienten tar medisiner eller ved at pasienten møter hos fastlege for injeksjon av depotmedisiner. Det stilles tre vilkår for en slik ordning: Pasienten må ønske dette, det må være inngått avtale mellom institusjonen og helsetjenesten som sørger for den praktiske gjennomføringen, og gjennomføringen må skje under forsvarlig tilsyn og veiledning av institusjonen. 

Den praktiske gjennomføringen av behandling med legemidler kan altså etter avtale overlates til kommunal helse- og omsorgstjeneste. Det forutsettes at det foreligger en avtale mellom psykisk helsevern og kommunal helse- og omsorgstjeneste. Det fremgår videre at det er en forutsetning at psykisk helsevern kan utøve tilsyn og veiledning. Kommunen på sin side, må blant annet vurdere om de har kapasitet og kompetanse til gjennomføringen. Kommunen er ikke forpliktet til å inngå en slik avtale. Økonomiske sider av gjennomføringen bør også reguleres i avtalen. Kommunen vil imidlertid ha sørge for-ansvaret (og dermed betalingsansvaret) for de kommunale helse- omsorgstjenestene pasientene mottar. Se Helsedirektoratets brev av 22.8.2023 (22/19676)

De regionale helseforetakene har ansvar for å finansiere legemidler til behandling av den psykiske lidelsen til pasienter under tvunget psykisk helsevern. Det vil si ansvar for å finansiere all legemiddelbehandling knyttet til behandling av de(n) psykiske lidelsen(e) som ligger til grunn for vedtaket om tvungent vern. Med all legemiddelbehandling menes da både legemidler til selve behandling av den psykiske lidelsen (for eksempel antipsykotika), samt annen behandling relatert til den psykiske lidelsen og behandling av bivirkninger og følgetilstander av legemiddelbehandlingen rettet mot den psykiske lidelsen.

Helfo, eller folketrygden, dekker ikke utgifter til legemidler hvor de regionale helseforetakene har finansieringsansvaret.  Pasient under tvungent psykisk helsevern skal ikke betale egenandel. Se Helsedirektoratets uttalelse av 26.9.2023

Tredje ledd: Pasienten har rett til informasjon om faktisk dosering og mulige bivirkninger, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, og helsepersonell skal så langt mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet og betydningen av informasjonen. God informasjon om mulige gjennomføringsmåter vil være en viktig forutsetning for at pasienten skal kunne benytte sin rett til medvirkning.

Første ledd: Pasienten kan ha opphold utenfor institusjon som er godkjent for bruk av tvang, jf. lovens § 3-5 annet ledd. Unntaket er utformet generelt, men vil særlig være aktuelt for pasienter med alvorlige spiseforstyrrelse. Dersom ernæringstilførselen gis ved midlertidig døgnopphold i annen institusjon er den godkjente institusjonen ansvarlig for det tvungne vernet. Institusjonene må etablere samarbeid som gjør det mulig å ivareta dette ansvaret.

Vedtak om ernæringstilførsel uten eget samtykke treffes av faglig ansvarlig, jf. lovens § 1-4. Denne vil være ansvarlig for vedtaket også der behandlingen gjennomføres på somatisk avdeling. Dette innebærer blant annet at det er faglig ansvarlig som må foreta den løpende vurderingen av om lovens vilkår for bruk av tvang er oppfylt. Faglig ansvarlig har også ansvar for at pasienten får nødvendig psykiatrisk behandling og oppfølgning mens han eller hun er innlagt på somatisk avdeling. Behandlingsansvaret for selve den medisinske gjennomføringen av næringstilførselen og somatiske komplikasjoner vil på vanlig måte ligge hos den somatiske avdelingen der pasienten er innlagt. Den somatiske avdelingens ansvar vil omfatte de somatiske sidene ved behandlingen (det vil si ernæringstilførselen) som for eksempel plassering av sonde, veneflon, bruk av intravenøs væsketilførsel, overvåkning, blodprøvetaking og så videre.

Den somatiske avdelingen er ikke underlagt faglig ansvarliges instruksjonsmyndighet. Pasienten må henvises til somatisk avdeling på vanlig måte, og den somatiske avdelingen må foreta en selvstendig vurdering av om gjennomføring av behandlingen som faglig ansvarlig tar initiativ til kan skje i overensstemmelse med lovverkets krav til forsvarlighet, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Opphold på somatisk avdeling i forbindelse med tvangsernæring forutsetter et nært samarbeid med den psykiatriske avdelingen. Avdelingene bør derfor ligge i geografisk nærhet til hverandre, og aller helst innenfor samme sykehusområde. Videre må den nærmere gjennomføringen av samarbeidet tilpasses den enkelte pasients tilstand og behov, og det må settes klare rammer for samarbeidet i forhold til den enkelte pasient.

Når det gjelder forholdet mellom klinisk psykolog som faglig ansvarlig for vedtaket og legen som foretar den forutgående legeundersøkelsen (forskriften § 20 annet ledd) bemerkes det at begge har et selvstendig ansvar for å sikre at deres vurdering foretas i samsvar med kravet til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4. Dette innebærer at de selv må vurdere om de har tilstrekkelige kvalifikasjoner til henholdsvis å foreta undersøkelse og treffe avgjørelse om tvangsbruk. Den kliniske psykologens ansvar omfatter også at de somatiske sidene ved avgjørelsen er vurdert. En faglig ansvarlig psykolog må derfor overlate vurderingen til en faglig ansvarlig psykiater i de tilfeller der vedkommende ikke finner det forsvarlig å gjøre vurderingen selv.

Annet ledd: Pasienten har rett til informasjon, både om at ernæring tilføres og faktisk dosering, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, og helsepersonell skal så langt mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet og betydningen av informasjonen. God informasjon om mulige gjennomføringsmåter vil være en viktig forutsetning for at pasienten skal kunne benytte sin rett til medvirkning.

Informasjon til pasienten kan unnlates dersom dette er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-2 tredje ledd. 

Se også Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser.

Første ledd: Tvangsmidler kan kun anvendes i institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold. Det vises til forskriften kapittel 1 §§ 2 - 4.

Annet ledd: Unntaksvis kan det forekomme situasjoner hvor det er nødvendig å bruke tvangsmidler overfor pasienter i andre typer institusjoner, og i annet ledd åpnes det for dette. Det kan for eksempel være aktuelt ved en avdeling som kun har frivillige innleggelser eller ved poliklinikk.

Det unntaket bør ikke benyttes regelmessig, for eksempel dersom en pasient gjentatte ganger fysisk motsetter seg tvangsmedisineringen ved en poliklinikk. Se Helsedirektoratets brev av 18.9.2023 (jnr. 23/30400) 

Første ledd: Tvangsmidler skal ikke brukes i behandlingsøyemed eller som straff.

Annet ledd: Faglig ansvarlig, jf. psykisk helsevernloven § 1-4 og forskriften § 27, treffer vedtak om bruk av tvangsmidler. Det vil imidlertid kunne oppstå situasjoner hvor faglig ansvarlig ikke er i umiddelbar nærhet. I slike unntakstilfeller vil det tilstedeværende personalet som er ansvarshavende, for eksempel lege, avdelingssykepleier eller psykolog, kunne vedta bruk av mekaniske tvangsmidler, isolering eller kortvarig fastholding. Dersom tiltak i en akutt situasjon iverksettes og avsluttes av miljøpersonell før faglig ansvarlig eller ansvarshavende kommer til stedet, skal faglig ansvarlig, eventuelt ansvarshavende, fatte etterfølgende vedtak. Dette gjøres av hensyn til registrering, slik at institusjonen får et korrekt bilde av omfanget av tvangstiltak, og for at pasientens klagerett skal ivaretas. Dersom faglig ansvarlig/ansvarshavende kommer til at tvangsmiddelbruken var ulovlig og at det derfor ikke kan fattes vedtak, må hendelsen likevel dokumenters i journal og forevises kontrollkommisjonen. Ved eventuelle gjentatte ulovlig tvangsmiddelbruk må avdelingens rutiner gjennomgås, og kontrollkommisjonen må vurdere om forholdet bør rapporteres til statsforvalteren.

Hvis vedtak er truffet av en annen enn faglig ansvarlig, skal faglig ansvarlig underrettes snarest. Faglig ansvarlig skal da vurdere om bruk av tvangsmidler skal opprettholdes. Hvorvidt faglig ansvarlig må kontaktes umiddelbart eller underretningen kan vente til faglig ansvarlig er tilstede ved avdelingen, må avgjøres etter en konkret vurdering i det enkelte tilfelle. Ved denne vurderingen vil sentrale momenter være hvilken type personell som er tilstede (formelle og reelle kvalifikasjoner), hvor godt disse kjenner pasienten, hvordan situasjonen utarter seg (herunder hvor lenge det er nødvendig å opprettholde tvangsmiddelbruken), hvor lenge det er til faglig ansvarlig vil være tilstede, tidligere tvangsmiddelbruk overfor pasienten osv.

Vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler treffes av lege. Dersom faglig ansvarlig er lege, vil det være naturlig at det er vedkommende som treffer vedtak om også denne type tvangsmidler. Dersom det er behov for å bruke legemidler som tvangsmiddel når legen ikke er tilstede, kan legen muntlig treffe vedtak og meddele dette over telefon dersom dette er forsvarlig. Vedtaket må nedtegnes så snart som mulig. 

Første ledd: Mindre inngripende tiltak bør forsøkes i den grad det er mulig. Før et tvangsmiddel tas i bruk skal pasienten i den grad det er mulig informeres om at tiltaket vil bli iverksatt og hvorfor dette blir gjort. Tiltaket skal gjennomføres på en så lite inngripende måte som mulig. Hva som er minst inngripende gjennomføringsmåte må vurderes konkret for den enkelte pasient. For enkelte pasienter bør fastholding for eksempel bare gjennomføres av personale av samme kjønn som pasienten. Tilsvarende kan det tenkes at fastholding bør unngås overfor pasient som har vært utsatt for seksuelt misbruk.

Tvangsmidler skal ikke brukes lenger enn det som er ytterst nødvendig. Det vises også til bestemmelsens siste ledd om at bruk av tvangsmidler skal vurderes fortløpende.

Anbringelse av pasienten bak låst dør uten personale til stede kan maksimalt anvendes i inntil to timer om gangen. Isolasjon bør brukes med forsiktighet. Etter to timer skal andre tiltak prøves ut før man eventuelt startet ny periode med isolasjon. Det vil si at en ny periode ikke kan følge etter kun en liten pause, men etter noen timer der man vurderer mindre inngripende tiltak eller eventuelt andre type tvangsmidler.

Ved sammenhengende bruk av tvangsmiddel ut over åtte timer skal det så langt det er mulig ut fra pasientens tilstand og forholdene for øvrig, sørges for at pasienten gis friere forpleining i kortere eller lengre tid, for eksempel løses fra belter eller gis transportbelter i stedet for belteseng. Kan dette ikke gjøres skal årsaken til dette nedtegnes. Dette skal gjentas hver åttende time.

Annet ledd: Med uttrykket kontinuerlig tilsyn forstås visuelt tilsyn. Dette innebærer at personalet skal være innen synsrekkevidden til pasienten så lenge tvangsmiddelet er i bruk. Personalet skal ikke oppholde seg lenger unna enn at pasienten straks kan tilkalle vedkommende. Ved fastspenning til seng eller belte skal personale oppholde seg i samme rom som pasienten. Hvis pasienten sover eller gir uttrykk for at vedkommende ønsker å være alene kan pleiepersonalet forlate rommet dersom dette er forsvarlig. Pasienten må likevel hele tiden være under tilsyn.

Tredje ledd: At bruk av tvangsmiddel skal vurderes fortløpende innebærer at man kontinuerlig må veie pasientens situasjon og den fare han eller hun representerer opp mot de ulemper tvangsmiddelet innebærer for pasienten. Bruken skal opphøre så snart faren for skade ikke lenger er tilstede.

Se også Helsedirektoratets fortolkning 11/5503 om åttetimersregelen (PDF).

Første ledd: I § 25 annet ledd er det gjort unntak fra kravet om at faglig ansvarlig skal treffe vedtak om tvangsmidler. I akutt nødsituasjon kan dette gjøres av ansvarshavende ved avdelingen.

Denne type vedtak kan ikke treffes av faglig ansvarlig som er psykologspesialist.

Annet ledd: Vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler treffes av lege. Dersom faglig ansvarlig er lege vil det være naturlig at det er vedkommende som treffer vedtak om også denne type tvangsmidler.

Tredje ledd: Pasient og nærmeste pårørende skal underrettes om vedtaket så snart som mulig. Underretning skal i utgangspunktet gis skriftlig, det vil i praksis si i form av en kopi av vedtaket. Underretningen må opplyse om vedtaket og begrunnelsen for dette. Det skal videre gis opplysninger om klageadgang, klagefrist, klageinstans og den nærmere fremgangsmåten ved klage.

Bestemmelsen presiserer at pasienten kan motsette seg at nærmeste pårørende informeres om vedtak etter dette kapittelet (forskriften kapittel 3). Forskriften kapittel 3 omfatter tiltakene skjerming, undersøkelse og behandling uten eget samtykke og tvangsmidler, men den samme reservasjonsretten må antas å gjelde andre tiltak etter lovens kapittel 4 (bortsett fra vedtak om overføring i psykisk helsevernloven § 4-10).

Selv om pasienten motsetter seg at nærmeste pårørende får underretning om vedtak etter kapittel 4, vil nærmeste pårørende likevel ha rett til informasjon om pasienten helsetilstand og den helsehjelpen som følger av vedtaket dersom forholdene tilsier det eller pasienten åpenbart ikke kan ivareta sine interesser på grunn av sin psykiske forstyrrelse (pasient og brukerrettighetsloven § 3-3 første og andre ledd). Informasjonen er viktig for at pårørende skal kunne ivareta pasientens rettigheter, særlig medvirkning til valg av behandling (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1) og klagerettighetene. Det kan etter direktoratets syn ikke ha vært hensikten at forskriften § 27 skal avskjære den rettsikkerhetsgarantien som ligger i at nærmeste pårørende blir informert og kan støtte opp om pasientens rett til helsehjelp, så vel som verne mot mulige ulovlige inngrep, der pasienten ikke selv kan ivareta sine interesser, dvs. når pasienten ikke har samtykkekompetanse ift. helsehjelpen. Dette er særlig aktuelt merke seg i relasjon til vedtak om behandling uten eget samtykke (§ 4-4). I disse sakene vil pasienten mangle samtykkekompetanse - og presumptivt være ute av stand til å ivareta sine egne interesser i relasjon til helsehjelpen - dersom han/hun er underlagt tvang på grunnlag av behandlingsvilkåret (§ 3-3 nr. 3 bokstav a)).

Fjerde ledd: Det må fortløpende tas stilling til om vedtak skal opprettholdes. Bestemmelsen er et utslag av det generelle forsvarlighetskravet nedfelt i helsepersonelloven § 4. I vurderingen skal det tas hensyn til pasientens syn på saken, jf. forskriften § 15. Dersom det foretas vesentlige endringer i behandlingsopplegget skal det treffes nytt vedtak.

Se også Helsedirektoratets fortolkning 18/15694-3 om informasjon til pårørende (PDF).

Første ledd: Klage kan fremsettes for helsepersonell der pasienten oppholder seg. Dette åpner for at klage kan fremsettes for eksempel for sykepleier, og ikke bare for den som har truffet vedtaket.

Dersom pasienten ønsker å klage på tvangsbehandlingsvedtak (§ 4-4 a), må institusjonen umiddelbart kontakte kontrollkommisjonen for oppnevning av advokat eller kontakte advokat direkte, dersom pasienten ønsker dette, da pasienten har krav på inntil fem timer fri rettshjelp i forbindelse med vurdering/utforming av klagen, jf. loven § 1-7. Advokaten kan bistå pasient med nedtegning av klagen. Dersom pasient ønsker å levere klage før konsultasjon med advokat lar seg gjennomføre eller pasient ikke ønsker advokat, skal mottakeren av klagen om nødvendig skrive ned klagen (se siste avsnitt i kommentaren til første ledd).

Klagen kan leveres til institusjonen eller sendes direkte til statsforvalteren. Selv om første ledd førstepunktum - som et unntak fra hovedregelen i fvl. § 32 bokstav a) - tillater at klage sendes direkte til statsforvalteren eller kontrollkommisjonen, innebærer ikke dette at institusjonen er fritatt for å gjøre de undersøkelser som klagen gir grunn til, jf. fvl. § 33 andre ledd. Det innebærer først og fremst at institusjonen må ta stilling til nye opplysninger og de anførsler som gjøres i klagen, og om nødvendig supplere vedtakets begrunnelse. Dette er nødvendig for at institusjonen skal kunne vurdere eventuell omgjøring av vedtaket, så vel som for å effektivisere klagebehandlingen hos statsforvalteren og kontrollkommisjonen. Det forutsettes selvsagt at institusjonen ikke kan gjøre slike undersøkelser før statsforvalteren eller kontrollkommisjonen (eventuelt klager selv) har orientert institusjonen om klagen.

Dette tilsier at institusjonen må prioritere å ta hurtig stilling til opplysningene og anførslene i klagen og gjøre nødvendige undersøkelser som følge av disse ganske umiddelbart, men det tilsier også at mer inngående undersøkelser ikke kan forventes. 

Ved øvrige klager over vedtak dette kapittel, må den som mottar en muntlig klage, skrive ned klagen, jf. første ledd andre punktum. Dersom det etter forholdene er grunn til det, kan den som mottar en muntlig klage be om at pasienten gir skriftlig uttrykk for at vedkommende vil klage, jf. første ledd tredje punktum. Dette kan være aktuelt dersom det er grunn til å tro at det ikke foreligger et reelt ønske om å klage, eksempelvis dersom helsepersonell har erfaring for at pasienten fremsetter klage i frustrasjon og senere gir uttrykk for at han eller hun ikke ønsker å benytte klageadgangen. Det er viktig å merke seg at kravet om at pasienten gir skriftlig uttrykk for at han eller hun vil klage, ikke er et krav om at pasienten skriver klagen selv. Det er heller ikke et krav om at pasienten signerer klagen. Helsepersonell skal om nødvendig bistå med nedtegning av selve klagen, jf. første ledd fjerde punktum. Institusjonen bør utvise stor grad av fleksibilitet her.

I første ledd fjerde punktum heter det også at vedtaket skal oversendes til statsforvalteren eller kontrollkommisjonen straks. Dette tilsier at institusjonen må prioritere å ta hurtig stilling til opplysningene og anførslene i klagen og gjøre nødvendige undersøkelser som følge av disse ganske umiddelbart, men det tilsier også at mer inngående undersøkelser ikke kan forventes.

Annet ledd: Klagen skal behandles selv om tiltaket har opphørt. Selv om klageadgangen i slike tilfeller ikke får direkte betydning for bruken av det aktuelle tiltaket vil den likevel være egnet til å avdekke eventuelt misbruk eller feil bruk av gjennomføringstiltak.

Tredje ledd: En klage har som hovedregel ikke oppsettende virkning. Dette innebærer at vedtaket skal iverksettes selv om det er påklaget.

Dersom pasienten klager innen 48 timer etter at vedkommende får melding om vedtak om legemiddelbehandling (loven § 4-4 a), har klagen oppsettende virkning. Dette innebærer at vedtaket ikke kan iverksettes før klagesaken er avgjort. Vil slik utsettelse av behandlingen kunne gi pasienten alvorlig helseskade, vil ikke vedtaket ha slik oppsettende virkning. Med uttrykket «alvorlig helseskade» menes en alvorlig og akutt risiko for at pasientens helsetilstand forverres betydelig. Uttrykket kan også innbefatte alvorlig fysisk helseskade, selvbeskadigelse eller forsøk på suicid. Det må utøves skjønn hvor både somatiske og psykiske følger av utsettelse skal vurderes. Det er faglig ansvarlig som vurderer om det er uforsvarlig å vente med å sette i gang behandlingen, se § 21.

Den alminnelige klagefristen på vedtak etter lovens kapittel 4 er ellers tre uker, jf. forvaltningsloven § 29, med unntak av overføringsvedtak etter § 4-10 hvor klagefristen er én uke. Fristen for å klage er tre uker fra det tidspunkt underretning om vedtaket er kommet frem til den klageberettigede.

For klager som fremsettes etter fristens utløp vises det til forvaltningsloven § 31 om oversittelse av klagefrist. Et pågående tvangstiltak vil i de fleste tilfeller gi grunnlag for oppreisning for fristoversittelse. Dersom pasienten eller pasientens nærmeste pårørende mener at vilkårene for bruk av vedtak etter lovens kapittel 4 ikke lenger er til stede vil vedkommende ha rettslig interesse av å få overprøvd institusjonens vurdering av dette spørsmålet.

Første ledd: Kontrollkommisjonen behandler alle klager over vedtak etter lovens kapittel 4, med unntak av tvangsbehandlingsvedtak etter § 4-4 a. Kontrollkommisjonens behandling av klage reguleres i loven § 6-4 og forskriften §§ 51-56.

Klagebehandlingen er nærmere omtalt i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet.

Annet ledd: Statsforvalteren behandler klager på vedtak etter lovens § 4-4 a (tvangsbehandling). Statsforvalterens klagebehandling reguleres av forvaltningsloven med de tilføyelser som følger av § 29 tredje ledd. Bestemmelsene utfylles av forvaltningsloven kapittel VI, jf. psykisk helsevernloven § 1–6.

Statsforvalterens klagebehandling er nærmere omtalt i veileder for statsforvalterens behandling av klagesaker etter psykisk helsevernloven § 4-4.

Første ledd: Ved legemiddelbehandling skal det fremgå hvilken mengde medisin som er gitt over hvor lang tid.

Helsedirektoratet gir ut papirversjoner av protokoller for registrering av skjerming, behandling uten eget samtykke og skjerming (en rød, en grønn og en blå). Helsedirektoratet ønsker imidlertid at disse papirprotokollene avvikles ved at institusjonene går over til "elektroniske protokoller": Helsedirektoratet har i samarbeid med E-helsedirektoratet utarbeidet en standard for registrering av vedtak om tvang i det psykiske helsevern i elektronisk pasientjournal (EPJ). Standarden kan lastes ned fra E-helsedirektoratets hjemmeside.

Standarden skal legge forholdene til rette for en enhetlig og korrekt dokumentasjon av vedtak etter psykiske helsevernloven ved at prosessen knyttet til registrering av vedtak forenkles. Ved å bruke standarden unngår en blant annet dobbeltregistrering ved at en registrering i EPJ både inngår i en "elektronisk tvangsprotokoll" og skrives ut i form av et vedtaksskjema. Ettersom vedtaksskjemaene og tvangsprotokollene er en del av pasientjournalen kan de føres elektronisk.. Dette innebærer at det er unødvendig å ha papirversjoner i tillegg.

Standarden for registrering kan gi god oversikt over bruk av tvang innen den enkelte institusjon og ovenfor den enkelte pasient. Det kan tas ut oversikt for den enkelte pasient, for en avgrenset del av virksomheten, eller for virksomheten som helhet.

Standarden vil gi kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet bedre mulighet for kontroll av tvangsbruk, og den enkelte institusjon vil få betydelig bedre grunnlagsdata for bruk i egen fag- og kvalitetsutvikling. Videre vil den enhetlige formen for registrering gi direkte sammenlignbare tall for alle institusjoner innen psykisk helsevern, noe som vil forenkle og forbedre rapporteringen til Norsk Pasientregister (NPR).

Tredje ledd: Gjentatt eller vedvarende bruk av skjerming eller tvangsmidler kan si noe om institusjonens evne til å håndtere pasienten. Etter tredje ledd skal institusjonen derfor uoppfordret melde fra til kontrollkommisjonen ved bruk av skjerming eller tvangsmidler over lengre tid. Med lengre tid forstås ikke kun sammenhengende bruk av tvangsmiddel over flere dager eller bruk av skjerming utover den tidsperiode som etter psykisk helsevernloven § 4-3 krever nytt vedtak (utover to uker), men også gjentatt bruk over et lengre tidsrom.

Dette kan for eksempel være tilfelle der en pasient gjentatte ganger holdes skjermet over en periode på flere uker uten at dette medfører noen forandring i forholdet som gjorde skjermingen nødvendig. Dette kan tilsi at pasienten har behov for annen form for behandling enn avdelingen kan tilby. Over hvor lang tidsperiode skjerming kan brukes før det skal meldes til kontrollkommisjonen vil avhenge av hvor hyppig bruken av skjerming er i perioden og hvor inngripende tiltakets innhold og gjennomføring er i det enkelte tilfellet. 

Kravet om at pasienten skal ha en kontaktperson blant institusjonens behandlingspersonell på dagtid, bør ses i sammenheng med kravet om at det utpekes en koordinator for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a og forskrift av 16.12. 2011 nr 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Det er imidlertid ikke noe i veien for at kontaktpersonen kan være en annen enn den som er utpekt som koordinator, for eksempel en sykepleier med videreutdanning i psykisk helsearbeid.

Pasienten og dennes pårørende må videre gis informasjon om hvem som kan kontaktes utenom dagtid. Dette behøver ikke nødvendigvis være en bestemt person. Det behøver heller ikke være personell ved institusjonen, men kan f. eks være vakthavende lege i kommunen. Det vises til forskriften § 32.

I hvilken grad tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon vil være bedre for pasienten enn et institusjonsopphold, vil i mange tilfeller være avhengig av i hvilken grad pasienten har et nettverk rundt seg. I mange tilfeller vil bistand fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten være nødvendig for en forsvarlig gjennomføring av vernet. Tjenestetilbudet fra kommunen kan også utgjøre store deler av pasientens nettverk. Det skal derfor etableres samarbeid mellom den behandlingsansvarlige institusjon og kommunens helse- og omsorgstjeneste som skal nedfelles i en eventuell individuell plan.

Med pasientens pårørende menes de personer som er nevnt i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b. Utgangspunktet er at institusjonens behandlingspersonell har taushetsplikt overfor pasientens pårørende.

Pasienten kan samtykke til at institusjonen etablerer samarbeid med pårørende. Det viktigste er at pårørende blir informert i forbindelse med etableringen av vernet. Dersom pasienten ikke samtykker til slikt samarbeid, men skal bo hos pårørende, vil det i mange tilfeller ikke være forsvarlig å etablere tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon, jf. også forskriften § 11 med kommentarer.

Se for øvrig Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten.

Første ledd: Dersom pasienten ikke møter til behandling er det institusjonen som har ansvar for å vurdere om det er nødvendig å hente pasienten. Det forutsettes at det er helsepersonell med selvstendig behandlingsansvar som foretar vurderingen av om pasienten skal hentes og om det er nødvendig med tvang og eventuelt bistand fra andre. Dette fordi det er behandlingspersonellet som kjenner pasienten og som står nærmest til å foreta de faglige vurderingene. Institusjonen kan for øvrig bestemme hvilket personell som faktisk skal utføre avhentingen ut fra hva som er hensiktsmessig i det enkelte tilfelle.

Institusjonen kan be om bistand fra offentlig myndighet ved hentingen. Dersom det er behov for bruk av fysisk makt, skal bistand fra politiet benyttes. Det vises til rundskrivet Helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke - Oppgaver og samarbeid.

Annet ledd: Det skal fortløpende vurderes om den vedtatte formen for tvungent psykisk helsevern er til det beste for pasienten, jf. loven § 3-5 tredje ledd og § 3-7 første ledd. Dette skal alltid vurderes dersom pasienten etter henting ikke selv møter til behandling.

I bestemmelsen presiseres at forskriften regulerer forpleining av pasienter som er under privatpleieordningen ved tidspunktet for lovens ikrafttredelse, dvs. 1. januar 2001. Det følger av bestemmelsen at forpleiningskontrakter som inngås etter 1. januar 2001 ikke reguleres av denne forskriften. Privatforpleining er på vei ut av spesialisthelsetjenesten. Bestemmelsene i forskriften er videreført for å sikre at pasienter som fremdeles er under privat forpleining og som ønsker å være under slik omsorg skal få være det under gode forhold. 

Bestemmelsen oppstiller enkelte minimumskrav til forpleiningen. Pasienten skal tilbys nødvendig pleie, omsorg, undersøkelse og behandling i samsvar med behov. Det stilles videre krav om tilrettelagt aktivitetstilbud, samt krav om at pasienten skal kunne tilbys enerom med tilgang til øvrige rom, som stue, kjøkken bad og toalett.

Ved behov for helsetjenester må kommunalt personell tilkalles på vanlig måte.

Dersom forpleiningsstedet drives i strid med lov eller forskrift vil tilsynsmyndighetene ved Statens helsetilsyn kunne gi pålegg om å rette mangler eller om stengning, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-1. I sistnevnte tilfelle må regionalt helseforetak ta ansvaret for at virksomheten blir forsvarlig avviklet, herunder sørge for at pasienten innen rimelig tid får et alternativt og bedre kommunalt bo- og omsorgstilbud i samarbeid med kommunen.

Forpleiningskontrakten regulerer forholdet mellom forpleier og regionalt helseforetak. Kontraktene er regionalt helseforetaks virkemiddel for å sikre at pasientene får forsvarlig oppfølging. Fordi forskriften ikke regulerer inngåelse av nye kontrakter, slår bestemmelsen innledningsvis fast at slik forpleiningskontrakt skal foreligge.

Det er viktig at kontrollkommisjon, fylkeslege og kommunelege er orientert om pleieforholdet, og det er derfor særlig uttalt at disse instansene skal ha gjenpart av og melding om endringer i kontrakten.

Hvis pasientens tilstand forverres vesentlig plikter det regionale helseforetak som har ansvaret for pleieforholdet så snart som mulig å ta de nødvendige skritt for å få pasienten under annen egnet omsorg.

I første ledd slås det fast at forpleier plikter å varsle den kommunale helse- og omsorgstjenesten ved behov for legetilsyn eller sykepleie for somatisk sykdom. Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 at enhver som bor eller oppholder seg i kommunen har rett til nødvendig helsehjelp.

Psykisk helsevernloven kapittel 4 inneholder bestemmelser om restriktive tiltak, som restriksjoner i pasientens kontakt med omverdenen, skjerming, og bruk av tvangsmidler. Bestemmelsen forbyr all bruk av restriktive tiltak overfor pasienter i privat forpleining.

Første ledd første punktum: Forsvarlighetskravet og den enkelte pasients behov er avgjørende for hvilken oppfølging som skal gis fra institusjonen eller behandleren som har ansvar for oppfølging av pasienten. Det fastsettes derfor ikke et minimumskrav til antall ganger helsepersonell skal besøke forpleiningsstedet. Tilsvarende vil det være opp til den ansvarlige institusjonen å avgjøre hva slags personell som skal besøke pasienten.

Første ledd annet punktum: Helsepersonell som gjennomfører slike besøk skal innta opplysninger om pasienten i pasientens journal i tråd med dokumentasjonsplikten, jf. helsepersonelloven kapittel 8.

Se nærmere om kontrollkommisjonens ansvarsområde i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 2.

For oppdatert oversikt over kontrollkommisjoner, medlemmer og ansvarsområder, se Helsedirektoratets nettside for kontrollkommisjonene. 

Se nærmere om taushetsplikt og oppbevaring av dokumenter i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 5.

Se nærmere om kontrollkommisjonens møter i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 11.3.

Se nærmere om kontrollkommisjonens protokollering og arkivering i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 6.

Se nærmere informasjon om årsrapportering på Helsedirektoratets nettside for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet.

Se nærmere om kontrollkommisjonens tilgang til og innhenting av opplysninger i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 4.

Se nærmere om kontrollkommisjonens informasjon til pasienten i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 7.

Ordningen med pasienter i privat forpleining er under avvikling, og det vil være svært sjelden at kontrollkommisjoner vil ha oppgaver i form av klagebehandling for denne gruppen.

Kontrollkommisjonens funksjon i forhold til å føre kontroll med pasientens velferd er av like stor betydning for disse pasientene. Det vil blant annet være behov for at kontrollkommisjonene i samtale med pasientene forsikrer seg om at de forstår grunnlaget for oppholdet, og følger opp i de tilfeller pasienten for eksempel gir uttrykk for et ønske om å bo i egen bolig.

Forskriften kapittel 7, del II, §§ 51-56 kommer til anvendelse i alle klagesaker etter psykisk helsevernloven. Se nærmere om kontrollkommisjonens saksbehandlingsregler for alle klagesaker i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 10. For klager i saker om tvungen observasjon, etablering, opprettholdelse eller opphør av tvungent psykisk helsevern, vises og så til Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 11. 

Se nærmere om redegjørelse fra den faglig ansvarlige for vedtak i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 10.2.

Se nærmere om kontrollkommisjonens informasjon til pasienten i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 10.2.

Se nærmere om sakens opplysning i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 10.2.

Se nærmere om krav til kontrollkommisjonens prøving, vedtak, saksbehandlingstid og underretning til pasienten i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 10.3.

Se nærmere om pasientens rett til å være tilstede i klagesaksmøtet i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 11.3.

Se nærmere om kontrollkommisjonens dokumentkontroll i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 9.1.

Se nærmere om kontrollkommisjonens etterprøving etter tre måneder Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 9.2.

Se nærmere om kontrollkommisjonens samtykke til tvungent helsevern i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 9.3.

Se nærmere kommentarer i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 9.5.

Se nærmere kommentarer om kontrollkommisjonens besøk i institusjonene i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 12.1.

Se nærmere kommentarer om velferdskontrollens innhold i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet kapittel 12.2.

For informasjon om godtgjøring til kontrollkommisjonens medlemmer, se Helsedirektoratets nettsider for Kontrollkommisjonen i det psykiske helsevernet.

For informasjon om godtgjøring til kontrollkommisjonens medlemmer, se Helsedirektoratets nettsider for Kontrollkommisjonen i det psykiske helsevernet.

For informasjon om godtgjøring til kontrollkommisjonens medlemmer, se Helsedirektoratets nettsider for Kontrollkommisjonen i det psykiske helsevernet.

For informasjon om godtgjøring til kontrollkommisjonens medlemmer, se Helsedirektoratets nettsider for Kontrollkommisjonen i det psykiske helsevernet.

For informasjon om godtgjøring til kontrollkommisjonens medlemmer, se Helsedirektoratets nettsider for Kontrollkommisjonen i det psykiske helsevernet.

For informasjon om godtgjøring til kontrollkommisjonens medlemmer, se Helsedirektoratets nettsider for Kontrollkommisjonen i det psykiske helsevernet.