Forekomst

Sykdomsforløp som krever innleggelse på intensivavdeling er uavhengig av diagnose assosiert med økt risiko for senfølger med generelle og nevrologiske symptomer samt symptomer fra lungene, nedsatt funksjon og økt bruk av helsetjenester. Kvinner har høyere risiko for å utvikle langvarige symptomer enn menn og komorbiditet er assosiert med flere langvarige plager (1-3).

Det er publisert flere systematiske oversikter om forekomst, varighet og årsaker til ulike senfølger etter covid-19. De fleste studiene har svakheter inkludert mangel på kontrollgruppe, og det er stor variasjon i resultatene på tvers av studiene, slik at det foreløpig er vanskelig å trekke sikre konklusjoner (1-3). Forsiktige estimater på senfølger etter mildt forløp av covid-19 er 10% (4).

Bakgrunn

Det er velkjent at flere infeksjonssykdommer kan gi såkalte postinfeksiøse symptomer etter at den akutte infeksjonssykdommen selv med få eller ingen funn ved utredning (PPIS – persistent post-infectious symptoms) (5-6). Dette er beskrevet etter tidligere pandemier som «den russiske snue» på 1890-tallet og spanskesyken, og utmattelse var også den gang et av de vanligste symptomene (7).  Forståelsen av PPIS bygger på det teoretiske rammeverket for «Sustained Arousal» og CATS (the Cognitive Activation Theory of Stress) (8-11). Disse modellene sier noe om hvordan aktivering av nettverk i hjernen under sykdom bygger på hjernens automatiske fortolkning av hva som skjer i kroppen og forventninger til hva som kommer til å skje. Både fortolkningene og forventningene kan være feil og bidra til en langvarig kroppslig respons i våre egne aktiveringssystemer. Disse inkluderer hormonsystemet, immunforsvaret og det autonome nervesystemet og kan gi opphav til et stort spekter av symptomer.

Det pågår store diskusjoner om årsaksmekanismer, og alt fra autoimmunitet til immunologi, vedvarende virus, direkte virusskade, organskade, mikrotromber, autonom dysfunksjon og en biopsykososial modell diskuteres (4).

Diagnostikk

WHO lanserte 6.10.22 en definisjon for «post-covid condition» (12) som innebærer at personen skal ha hatt en bekreftet eller sannsynlig covid-19 infeksjon og ikke kunne forklares av annen årsak. Det skal være en varighet på minimum 3 måneder etter smitte, hvorav minimum 2 måneder er med symptomer som for eksempel utmattelse, hjernetåke, kroppsverk, hjertebank, tungpust, svimmelhet, utfordringer med temperaturregulering og lyd- og lysskyhet. WHOs definisjon inkluderer ulike symptomforløp (svingende, økende, nyoppstått, vedvarende, tilbakefallende) etter gjennomgått covid-19. En slik begrepsavklaring er også gjort i Norge via en konsensusprosess. Det norske begrepet er senfølger etter covid-19 (jfr. svar på covid-19 oppdrag nr. 518 fra HOD).

Konvensjonell utredning som brukes pr i dag har altså liten verdi for å påvise tilstanden, men er mer brukt for å utelukke andre tilstander som beskrevet i definisjonen.

Behandling

Kunnskapen om virksom behandling etter gjennomgått covid-19 er sparsom både nasjonalt og internasjonalt.  Beste behandlingsstrategi er uklart, men WHO har kommet med anbefalinger (13). Disse baserer seg på evt. sammenlignbare tilstander, ekspertpaneler eller pasientpreferanser, i hvert fall for senfølger etter covid-19. Behovet er derfor fortsatt stort for følgeforskning og randomiserte kontrollerte studier. En opptelling av pågående intervensjonsstudier fra 2023 fant 388 studier fra 42 land, 169 av disse studiene omhandler rehabilitering. Men opptellingen skiller ikke på alvorlig eller mildt forløp av covid-19 (14)

Forståelsen av vedvarende symptomer etter infeksjon (PPIS) bygger altså på hvordan aktivering av nettverk i hjernen under sykdom går ut fra på hjernens automatiske fortolkning av hva som skjer og forventninger til hva som kommer til å skje i kroppen, se avsnitt «bakgrunn» (CATS). Med en slik forståelse kan en kognitiv og funksjonsrettet tilnærming være fornuftig og sannsynligvis effektiv. Da vil et viktig element være å ta inn over seg pasientens forståelse og forventninger. Den kognitive diamant kan også her være nyttig for å illustrere sammenhengen mellom kroppslige reaksjoner, ledsagende emosjoner, tanker og handlingsmønstre. Dette synliggjør sammenhenger og hva pasienten selv kan gjøre noe med. Kunnskap om forklaringsmodellene kan bidra til en bedre forståelse av tilstanden og legge til rette for en mer aktiv håndtering. Stort sett ordner kroppen opp selv, helsevesenets jobb er å bruke tiden på det man får gjort noe med. Derfor prioriteres det å utforske aktiviteter og gjøremål på arenaer er som viktig for den enkelte og på et nivå som er fornuftig ut ifra dagens funksjon med en mindre grad av forsiktighet enn tidligere og uten symptomovervåking. Man ønsker å ha en kontinuitet i dette som ikke nødvendigvis er avhengig av svingende symptomer og dagsform.

Se også sammendraget om behandling ved somatiske symptomlidelser.

Referanser

Jeg anbefaler særlig å lese referanse 8-11 før kurset.

1. Himmels JPW, G.C.M., Brurberg KG, Gravningen KM., COVID-19: Long-Term Symptoms after COVID-19 [Langvarige symptomer etter covid-19. Hurtigoversikt 2021]. Oslo: Norwegian Institute of Public Health, 2021.
2. Flatby AF, Himmels JPW, Brurberg KG, Gravningen KM. Senfølger etter covid-19. Hurtigoversikt. 
3. Caspersen IH, Magnus P, Trogstad L. Excess risk and clusters of symptoms after COVID-19 in a large Norwegian cohort. Eur J Epidemiol. 2022 May;37(5):539-548. Doi: 10.1007/s10654-022-00847-8. Epub 2022 Feb 25. PMID: 35211871; PMCID: PMC8872922. 
4. 4. Davis, H.E., McCorkell, L., Vogel, J.M. et al. Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations. Nat Rev Microbiol 21, 133–146 (2023).
5. Hanevik K, Wensaas KA, Rortveit G et al. Irritable bowel syndrome and chronic fatigue 6 years after giardia infection: a controlled prospective cohort study. Clin Infect Dis. 2014 Nov 15;59(10):1394-400. Doi: 10.1093/cid/ciu629. Epub 2014 Aug 12. PMID: 25115874; PMCID: PMC4207419.
6. Hickie I, Davenport T, Wakefield D et al. Post-infective and chronic fatigue syndromes precipitated by viral and non-viral pathogens: prospective cohort study. BMJ. 2006 Sep 16;333(7568):575. Doi: 10.1136/bmj.38933.585764.AE. Epub 2006 Sep 1. PMID: 16950834; PMCID: PMC1569956.
7. Honigsbaum M, Krishnan L. Taking pandemic sequelae seriously: from the Russian influenza to COVID-19 long-haulers. Lancet. 2020;396:1389–91.
8. Ursin H, Eriksen HR. The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinology 2004; 29: 567-92.
9. Van den Berg, Witthøft M, Petersen S, Brown RJ. Symptoms and the body: Taking the inferential leap. Neurosci Biobehav Rev 2017; 74: 185-203.
10. Wyller VB, Eriksen HR, Malterud K. Can sustained arousal explain the chronic fatigue syndrome? Behav Brain Funct 2009; 5: 10.
11. Kube T, Rozenkrantz L, Rief E, Barsky A. Understanding persistent physical symptoms. Conceptual integration of psychological expectation models and predictrive processing accounts. Clin Psychol Rev 2020; 76: 101829.
12. World Health Organization (WHO) clinical case definition working group on post COVID-19 condition. 6 October 2021. Geneva: World Health Organization; 2021. Lest 22.11.2021
13. Organization, W. H. (2022). Clinical management of COVID-19: living guideline, 15 September 2022, World Health Organization.
14. Nader A. Fawzy, Bader Abou Shaar et al. A systematic review of trials currently investigating therapeutic modalities for post-acute COVID-19 syndrome and registered on WHO International Clinical Trials Platform, Clinical Microbiology and Infection, 2023.

Tom Nerli Farmen er overlege ved avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering, Sykehuset i Vestfold og phd-stipendiat innen senfølger av covid-19.